劉 微 劉志軍 陳慧芳
患者 女,63歲。主因上腹部脹痛、反復(fù)高熱1月余,于2010年12月9日入院?;颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性脹痛,進(jìn)食后加重,與體位無(wú)關(guān),無(wú)它處放射,伴惡心、嘔吐,嘔清水樣胃液,不帶血及食物,伴畏寒、發(fā)熱,最高體溫39.2℃,無(wú)腹瀉,無(wú)咳嗽、咳痰,就診于外院給予抗炎等治療(具體用藥不詳)后,體溫未降至正常,仍感上腹部脹痛,轉(zhuǎn)診于我院傳染科診斷為敗血癥,給予抗炎等治療后(具體用藥不詳),患者未感不適,體溫正常后患者要求出院。2 d前無(wú)明顯誘因患者再次出現(xiàn)高熱,體溫高達(dá)38.5℃,伴上腹部陣發(fā)性脹痛,惡心、畏寒,無(wú)嘔吐、腹瀉,就診于我院門診行胃鏡檢查示胃竇深凹潰瘍,見(jiàn)圖1。潰瘍周圍黏膜隆起,邊緣不規(guī)則,未進(jìn)行幽門螺桿菌檢查,病理示中度慢性淺表性炎伴輕度腸上皮化生。入院查體:體溫38.6℃,脈搏98次/min,呼吸 20 次/min,血壓 90/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 發(fā)育正常,神志清楚,結(jié)膜無(wú)蒼白,鞏膜無(wú)黃染,全身無(wú)淋巴結(jié)腫大,雙肺呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音,腹平軟,上腹部無(wú)壓痛,肝脾未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,雙下肢無(wú)水腫。入院后體溫高達(dá)39℃,給予奧美拉唑抑酸,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、乳酸環(huán)丙沙星抗炎,患者仍有午后間斷性低熱出現(xiàn),維持在38℃以下。實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽紅素29.7 μmol/L,結(jié)合膽紅素20.8 μmol/L,白蛋白29.0 g/L;活化部分凝血時(shí)間47.6 s;血常規(guī)紅細(xì)胞 2.97×1012/L,血紅蛋白 86 g/L;電解質(zhì)鈉127 mmol/L,氯 94 mmol/L,小便常規(guī)隱血(++),酮體(++);大便常規(guī)隱血(+-);心肌酶譜乳酸脫氫酶205 U/L;C反應(yīng)蛋白197 mg/L;血沉110 mm/1 h;病毒四項(xiàng)示正常;自身免疫性肝病篩查:抗平滑肌抗體(SMA)陽(yáng)性。肝膽脾胰磁共振胰膽管造影(MRCP)示膽囊體積增大;骨髓常規(guī)及骨髓培養(yǎng)未見(jiàn)明顯異常;全腹部CT、胸片、心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。7 d后復(fù)查胃鏡仍示胃竇潰瘍,較之前稍好轉(zhuǎn),病理示中度慢性淺表性炎伴輕度腸上皮化生。初步診斷為胃黏膜相關(guān)性淋巴組織(mucosa-associatedlymphoid tissue,MALT)淋巴瘤,但病理結(jié)果不支持診斷。19 d后晨查房發(fā)現(xiàn)患者左鎖骨上2個(gè)淋巴結(jié)腫大,最大直徑約0.4 cm,表面光滑,無(wú)壓痛,活動(dòng)性好,與周圍組織無(wú)粘連,請(qǐng)頭頸外科會(huì)診手術(shù)切除淋巴結(jié)后行病理檢查示非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細(xì)胞型,免疫組化示B細(xì)胞(CD20+,CD79+),見(jiàn)圖2。立即轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療,給予化療后體溫恢復(fù)正常,病情逐漸好轉(zhuǎn)。
Figure 1 Deep ulcer of antral that surrounding mucosa protruding and irregular margins圖1 胃竇深凹潰瘍,潰瘍周圍黏膜隆起,邊緣不規(guī)則
Figure 2 Diffuse large B cell non-Hodgkin lymphoma,B cell(CD20+,CD79+)(immunohistochemical staining ×400 objective lens)圖2 非霍奇金淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞型,B細(xì)胞(CD20+,CD79+)(免疫組化染色×400)
WHO目前把MALT淋巴瘤歸類為淋巴結(jié)外亞型邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤,分低度惡性(彌漫小B細(xì)胞型)和高度惡性(彌漫大B細(xì)胞型),發(fā)生于胃腸道的MALT淋巴瘤被稱為胃MALT淋巴瘤。幽門螺桿菌(Hp)與胃MALT淋巴瘤有密切關(guān)系,Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥,能導(dǎo)致形成低度惡性胃MALT淋巴瘤[1]。Ⅰ期胃MALT淋巴瘤的早期治療應(yīng)根除Hp。Wotherspoon等[2]首次提出根除Hp后可使胃MALT淋巴瘤消退。然而Kim等[3]研究提出根除Hp對(duì)近胃底的胃MALT淋巴瘤治療無(wú)效,對(duì)近胃竇的胃MALT淋巴瘤治療有效。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn)高度惡性胃MALT淋巴瘤與Hp感染無(wú)關(guān)。
胃MALT淋巴瘤主要發(fā)生于40歲以上患者,對(duì)于性別報(bào)道不一。此病臨床少見(jiàn),大多數(shù)患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn),消化不良與胃部不適最常見(jiàn),胃出血極少見(jiàn)。胃鏡檢查是其最主要的診斷手段,胃鏡下可表現(xiàn)為彌漫浸潤(rùn)型、多發(fā)性潰瘍、隆起糜爛型等,內(nèi)鏡下與胃潰瘍、胃癌沒(méi)有明顯區(qū)別,缺乏特異性胃鏡下表現(xiàn)。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)及確切的胃鏡檢查結(jié)果,極易造成誤診,需要病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查才能確診,原發(fā)性胃MALT淋巴瘤是黏膜下層來(lái)源的病灶,組織學(xué)活檢和病理診斷有較大的難度,取材部位要準(zhǔn)確,尤其要有一定的深度,多次、多部位、多塊的活檢可提高診斷率。
本例為63歲的女性患者,以上腹部脹痛、發(fā)熱為臨床表現(xiàn),胃鏡下呈不規(guī)則多形性,邊界尚清晰,表面附有白色薄苔,診斷為胃竇深凹潰瘍,病理檢查未見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞,臨床表現(xiàn)、胃鏡下表現(xiàn)均無(wú)特異性,復(fù)查胃鏡及病理檢查后仍沒(méi)有發(fā)現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)切除行病理檢查后確診為胃MALT淋巴瘤:非霍奇金淋巴瘤(高度惡性,彌漫大B細(xì)胞型),由于屬高度惡性胃MALT淋巴瘤,不建議給予根除Hp和手術(shù)切除治療,可給予化療為主,放療為輔治療。
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[4]Chen LT,Lin JT,Shyu RY,et al.Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage I(E)high-grade mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma of the stomach[J].J Clin Oncol,2001,19(22):4245-4251.