劉 微 劉志軍 陳慧芳

1 病例報(bào)告

患者 女，63歲。主因上腹部脹痛、反復(fù)高熱1月余，于2010年12月9日入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性脹痛，進(jìn)食后加重，與體位無(wú)關(guān)，無(wú)它處放射，伴惡心、嘔吐，嘔清水樣胃液，不帶血及食物，伴畏寒、發(fā)熱，最高體溫39.2℃，無(wú)腹瀉，無(wú)咳嗽、咳痰，就診于外院給予抗炎等治療（具體用藥不詳）后，體溫未降至正常，仍感上腹部脹痛，轉(zhuǎn)診于我院傳染科診斷為敗血癥，給予抗炎等治療后（具體用藥不詳），患者未感不適，體溫正常后患者要求出院。2 d前無(wú)明顯誘因患者再次出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá)38.5℃，伴上腹部陣發(fā)性脹痛，惡心、畏寒，無(wú)嘔吐、腹瀉，就診于我院門診行胃鏡檢查示胃竇深凹潰瘍，見(jiàn)圖1。潰瘍周圍黏膜隆起，邊緣不規(guī)則，未進(jìn)行幽門螺桿菌檢查，病理示中度慢性淺表性炎伴輕度腸上皮化生。入院查體：體溫38.6℃，脈搏98次/min，呼吸 20 次/min，血壓 90/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 發(fā)育正常，神志清楚，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，全身無(wú)淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，腹平軟，上腹部無(wú)壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。入院后體溫高達(dá)39℃，給予奧美拉唑抑酸，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、乳酸環(huán)丙沙星抗炎，患者仍有午后間斷性低熱出現(xiàn)，維持在38℃以下。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素29.7 μmol/L，結(jié)合膽紅素20.8 μmol/L，白蛋白29.0 g/L；活化部分凝血時(shí)間47.6 s；血常規(guī)紅細(xì)胞 2.97×1012/L，血紅蛋白 86 g/L；電解質(zhì)鈉127 mmol/L,氯 94 mmol/L，小便常規(guī)隱血（++），酮體（++）；大便常規(guī)隱血（+－）；心肌酶譜乳酸脫氫酶205 U/L；C反應(yīng)蛋白197 mg/L；血沉110 mm/1 h；病毒四項(xiàng)示正常；自身免疫性肝病篩查：抗平滑肌抗體（SMA）陽(yáng)性。肝膽脾胰磁共振胰膽管造影（MRCP）示膽囊體積增大；骨髓常規(guī)及骨髓培養(yǎng)未見(jiàn)明顯異常；全腹部CT、胸片、心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。7 d后復(fù)查胃鏡仍示胃竇潰瘍，較之前稍好轉(zhuǎn)，病理示中度慢性淺表性炎伴輕度腸上皮化生。初步診斷為胃黏膜相關(guān)性淋巴組織（mucosa-associatedlymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，但病理結(jié)果不支持診斷。19 d后晨查房發(fā)現(xiàn)患者左鎖骨上2個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大直徑約0.4 cm，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)性好，與周圍組織無(wú)粘連，請(qǐng)頭頸外科會(huì)診手術(shù)切除淋巴結(jié)后行病理檢查示非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞型，免疫組化示B細(xì)胞（CD20+，CD79+），見(jiàn)圖2。立即轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療，給予化療后體溫恢復(fù)正常，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2 討論

Figure 1 Deep ulcer of antral that surrounding mucosa protruding and irregular margins圖1 胃竇深凹潰瘍，潰瘍周圍黏膜隆起，邊緣不規(guī)則

Figure 2 Diffuse large B cell non-Hodgkin lymphoma,B cell（CD20+，CD79+）（immunohistochemical staining ×400 objective lens）圖2 非霍奇金淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞型，B細(xì)胞（CD20+，CD79+）（免疫組化染色×400）

WHO目前把MALT淋巴瘤歸類為淋巴結(jié)外亞型邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤，分低度惡性（彌漫小B細(xì)胞型）和高度惡性（彌漫大B細(xì)胞型），發(fā)生于胃腸道的MALT淋巴瘤被稱為胃MALT淋巴瘤。幽門螺桿菌（Hp）與胃MALT淋巴瘤有密切關(guān)系，Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥，能導(dǎo)致形成低度惡性胃MALT淋巴瘤[1]。Ⅰ期胃MALT淋巴瘤的早期治療應(yīng)根除Hp。Wotherspoon等[2]首次提出根除Hp后可使胃MALT淋巴瘤消退。然而Kim等[3]研究提出根除Hp對(duì)近胃底的胃MALT淋巴瘤治療無(wú)效，對(duì)近胃竇的胃MALT淋巴瘤治療有效。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn)高度惡性胃MALT淋巴瘤與Hp感染無(wú)關(guān)。

胃MALT淋巴瘤主要發(fā)生于40歲以上患者，對(duì)于性別報(bào)道不一。此病臨床少見(jiàn)，大多數(shù)患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，消化不良與胃部不適最常見(jiàn)，胃出血極少見(jiàn)。胃鏡檢查是其最主要的診斷手段，胃鏡下可表現(xiàn)為彌漫浸潤(rùn)型、多發(fā)性潰瘍、隆起糜爛型等，內(nèi)鏡下與胃潰瘍、胃癌沒(méi)有明顯區(qū)別，缺乏特異性胃鏡下表現(xiàn)。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)及確切的胃鏡檢查結(jié)果，極易造成誤診，需要病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查才能確診，原發(fā)性胃MALT淋巴瘤是黏膜下層來(lái)源的病灶，組織學(xué)活檢和病理診斷有較大的難度，取材部位要準(zhǔn)確，尤其要有一定的深度，多次、多部位、多塊的活檢可提高診斷率。

本例為63歲的女性患者，以上腹部脹痛、發(fā)熱為臨床表現(xiàn)，胃鏡下呈不規(guī)則多形性，邊界尚清晰，表面附有白色薄苔，診斷為胃竇深凹潰瘍，病理檢查未見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞，臨床表現(xiàn)、胃鏡下表現(xiàn)均無(wú)特異性，復(fù)查胃鏡及病理檢查后仍沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除行病理檢查后確診為胃MALT淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤（高度惡性，彌漫大B細(xì)胞型），由于屬高度惡性胃MALT淋巴瘤，不建議給予根除Hp和手術(shù)切除治療，可給予化療為主，放療為輔治療。

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