和 利 賈 健

骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位（fracture-dislocation of sacroiliac jiont,FSJ）常與骨盆前環(huán)破壞、髂骨或髖臼骨折并存。骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位是骨盆骨折不穩(wěn)定型損傷的一種，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致骨折愈合不良、雙下肢不等長及神經(jīng)功能損害等并發(fā)癥[1]。因此，臨床常通過手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。目前臨床上常用的內(nèi)固定方法主要有骶髂螺釘、骶髂關(guān)節(jié)前方加壓鋼板、骨盆后方張力帶鋼板固定等。本院應(yīng)用腰-髂釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療骶髂關(guān)節(jié)脫位，療效明顯，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年9月—2011年3月于我院和天津醫(yī)院收治的資料完整并獲得連續(xù)隨訪的FSJ患者28例，男19例，女9例，年齡14～56 歲，平均（34.6±0.2）歲。其中車禍傷20例，墜落傷5例，擠壓傷2例，重物砸傷1例。中早期合并創(chuàng)傷失血性休克24例；FSJ合并腰骶結(jié)合部損傷5例；L5橫突骨折8例；L5神經(jīng)損傷5例，其中創(chuàng)傷性遠(yuǎn)隔綜合征致L5神經(jīng)根損傷3例；臀上神經(jīng)損傷2例；伴臀上動脈損傷2例；伴腰骶部Morel-Lavallee損傷8例。本組患者的損傷嚴(yán)重度評分（ISS）為18～51 分，平均（28.7±0.3）分。根據(jù) Tile分型方法，本組FSJ系骨盆C1型18例，C2型10例。本組FJS傷后至骨折手術(shù)時間為3～6 d者7例，7～21 d者 12例，22 d～6周6例，6周以上者3例。

1.2 方法 本組所有患者常規(guī)行骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎的正側(cè)位X線片和骨盆CT掃描，并且行三維重建。對骨盆骨折不穩(wěn)定合并血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，早期應(yīng)用骨盆局部加壓包扎11例，股骨髁上骨牽引28例，外旋型FSJ臨時外固定7例。待全身情況穩(wěn)定后再行骶髂關(guān)節(jié)手術(shù)，手術(shù)采用全身麻醉俯臥位，經(jīng)L4或L5棘突縱形向下切口，止于傷側(cè)髂后上棘內(nèi)側(cè)，剝離骶棘肌及臀大肌的髂嵴附著部，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突和髂后上棘。在髂后上棘內(nèi)上方髂嵴部切除一寬深各1.5 cm的骨塊，使其形成一個骨槽以便植入髂骨板間螺釘。在L5或者S1椎弓根植入椎弓根釘，用連接器將螺釘與預(yù)彎棒連接，利用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)的垂直、分離及旋轉(zhuǎn)移位。對于單側(cè)FJS且S1椎弓根骨折未受累者10例，采用后路單釘棒內(nèi)固定，見圖1；對于雙側(cè) FJS，或單側(cè)FJS且S1椎弓根骨折受累者18例，采用后路雙釘棒內(nèi)固定，見圖2。行單純后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定8例，一次前后聯(lián)合入路手術(shù)14例，一期行前環(huán)固定、二期行骶髂關(guān)節(jié)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定6例。根據(jù)Matta等[2]影像評定標(biāo)準(zhǔn)，對骨折復(fù)位進(jìn)行評估，≤4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為可，＞20 mm為差。根據(jù)Cole等[3]骨盆骨折功能評分表行功能評價。

Figure 1 Unilateral screw-rod system fixation圖1 單釘棒內(nèi)固定

Figure 2 Bilateral screw-rod system fixation圖2 雙釘棒內(nèi)固定

2 結(jié)果

2.1 骶髂關(guān)節(jié)脫位的治療結(jié)果 28例手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后隨訪 12～45 個月，平均（26.8±1.3）個月；骨折脫位融合愈合時間為3～6個月，平均（3.9±0.7）個月。所有患者術(shù)后臥床3 d嘗試坐起，1周后傷口情況良好，疼痛緩解，保護(hù)性進(jìn)行部分負(fù)重活動，2～3周完全負(fù)重活動。本組術(shù)后影像評定復(fù)位優(yōu)22例，良4例，可2例；骨盆骨折功能評分優(yōu)14例，良 10例，可3例，差 1例，優(yōu)良率 85.7%（24/28）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 （1）腰骶部切口深部感染1例，行病灶清創(chuàng)、換用敏感抗生素等治療，3周后痊愈。（2）骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位不良2例，腰骶部偶爾疼痛不適2例，經(jīng)口服非甾體藥物得到有效控制。（3）髂后上棘處Schanz釘釘尾過度突出，局部不適3例，內(nèi)固定取出后緩解。（4）骶叢神經(jīng)損傷2例，經(jīng)處理后功能完全恢復(fù)1例，功能部分恢復(fù)1例。（5）L5神經(jīng)損傷加重1例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理后自行好轉(zhuǎn)。（6）骨折脫位植骨融合不愈合1例，行內(nèi)固定取出，前路骶髂關(guān)節(jié)植骨融合，前路鋼板內(nèi)固定后痊愈。

3 討論

腰-髂釘棒系統(tǒng)（單、雙釘棒系統(tǒng)）采用椎弓根固定技術(shù)對骶髂關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療，通過對骨折移位的反方向進(jìn)行復(fù)位固定，能夠使骶髂關(guān)節(jié)脫位獲得解剖復(fù)位。骶髂關(guān)節(jié)脫位通常伴有骶骨向前移位，利用腰-髂釘棒系統(tǒng)中置于骶骨或L5上的螺釘提拉及加壓起到復(fù)位作用[4]。本組患者骨盆骨折功能評分優(yōu)良率85.7%，術(shù)后下地時間短，取得了較滿意的臨床療效。尤其對于術(shù)中無法牽引復(fù)位及陳舊性骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的患者，通過單、雙釘棒系統(tǒng)可以進(jìn)行復(fù)位，亦可能提高了患者術(shù)后影像評定標(biāo)準(zhǔn)評分及骨盆骨折功能評分。

目前，治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的內(nèi)固定植入物種類較多。Iguchi等[5]應(yīng)用CT引導(dǎo)下骶骼螺釘固定，取得較好的療效。但一些研究證實，骶髂螺釘固定后患者有發(fā)生內(nèi)固定失效和骨折不愈合的可能[6]。前路鋼板、后路張力帶鋼板及骶髂螺釘內(nèi)固定方法均無有效復(fù)位作用，難以克服移位的垂直、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，生物力學(xué)強度較差，且無法抵抗剪切力[7]。另外，患者術(shù)后需要臥床4～6周后才可進(jìn)行部分負(fù)重活動，術(shù)后易并發(fā)下肢靜脈深血栓等[8]。腰-髂釘棒系統(tǒng)對骨盆后柱實行三維互鎖固定，以L5和（或）S1為固定支點建立“髂-腰-骶”三維穩(wěn)定復(fù)合體，產(chǎn)生角穩(wěn)定。體外模擬單腿站立循環(huán)加載實驗表明，其力學(xué)強度明顯優(yōu)于骶髂螺釘?shù)绕渌麅?nèi)固定方法[9]。本組腰-髂釘棒系統(tǒng)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后并發(fā)癥相對較多，比如暴露范圍大、手術(shù)時間長、感染率較高等。因此，有關(guān)骨盆損傷中骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的治療時機、生物力學(xué)、術(shù)式選擇、固定方法以及遠(yuǎn)期療效等，還有待于進(jìn)一步研究。

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