魏紹震 盧紹禹

急性乙醇中毒（acute alcoholic intoxication）俗稱(chēng)醉酒，是急診科常見(jiàn)疾病，預(yù)后較好，但重度乙醇中毒患者多呈休克狀態(tài)并伴發(fā)呼吸緩慢甚至呼吸衰竭，易發(fā)生乳酸酸中毒，預(yù)后較差。乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解的最終產(chǎn)物，其峰值高低、升高時(shí)間、清除率與患者預(yù)后有密切關(guān)系。多年來(lái)，很多學(xué)者探討了乳酸及乳酸清除率與感染性休克、膿毒血癥、重癥肺炎、重癥燒傷等患者預(yù)后的相關(guān)性，較少涉及急性重度乙醇中毒患者的預(yù)后評(píng)估。本文旨在評(píng)估乳酸清除率在急性重度乙醇中毒患者的預(yù)后作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月—2012年3月我院急診ICU收治的80例急性重度乙醇中毒患者。均符合 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（2011年版）》急性乙醇中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者處于昏迷期，臨床表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制、紫紺、瞳孔擴(kuò)大、血壓下降、二便失禁等重度乙醇中毒癥狀，且患者入ICU即刻動(dòng)脈血乳酸濃度大于2.0 mmol/L?；颊吣挲g16～75 歲，平均（41±23）歲，男62例，女18例。

1.2 方法 所有患者均按照急性重度乙醇中毒治療規(guī)范進(jìn)行積極對(duì)癥支持治療。記錄初始（入ICU后治療前）及治療后6 h的動(dòng)脈血乳酸值，并計(jì)算動(dòng)脈血乳酸清除率。公式如下：動(dòng)脈血乳酸清除率=（初始動(dòng)脈血乳酸值-治療6 h動(dòng)脈血乳酸值）/初始動(dòng)脈血乳酸值×100%。同時(shí)記錄患者初始急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）及轉(zhuǎn)歸。根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸情況將患者分為存活組（76例）和死亡組（4例），比較2組間的初始動(dòng)脈血乳酸值、APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸清除率差異。以10%為界線分為高乳酸清除率組（清除率＞10%）和低乳酸清除率組（清除率≤10%），比較2組間的初始動(dòng)脈血乳酸值、APACHEⅡ評(píng)分及病死率差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)或方差不齊時(shí)采用M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組臨床指標(biāo)比較 2組患者的初始動(dòng)脈血乳酸值、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；存活組動(dòng)脈血乳酸清除率顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of clinical index between survival group and death group表1 存活組與死亡組臨床指標(biāo)比較 （±s）

Table 1 Comparison of clinical index between survival group and death group表1 存活組與死亡組臨床指標(biāo)比較 （±s）

**P<0.01

?

2.2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組臨床指標(biāo)比較 2組患者的初始動(dòng)脈血乳酸值、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of clinical index and mortality between patients with high lactate clearance rate and patients with low lactate clearance rate表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組臨床指標(biāo)及病死率比較

3 討論

乳酸是葡萄糖無(wú)氧代謝的最終產(chǎn)物。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)休克、應(yīng)激或合并心肺功能不全時(shí)易出現(xiàn)全身或局部組織灌注不足，導(dǎo)致氧供及氧耗失衡。葡萄糖在骨骼、肌肉、腦等組織及紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧酵解產(chǎn)生乳酸，并經(jīng)肝腎代謝清除。因此，乳酸作為反映組織低灌注及細(xì)胞缺氧的指標(biāo)，其峰值是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的良好指標(biāo)[1]。血乳酸值越高，病情越重，病死率越高[2]。但血乳酸水平升高不僅與組織細(xì)胞缺氧及低灌注有關(guān)，還與患者基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)，如肝腎功能不全、長(zhǎng)期服用二甲雙胍、應(yīng)激強(qiáng)度不同。因此，單一測(cè)定某一時(shí)刻的動(dòng)脈血乳酸值尚不能全面反映機(jī)體的狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平的變化。動(dòng)脈血乳酸清除率可作為評(píng)估預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[3]。而早期動(dòng)脈血乳酸清除率能較準(zhǔn)確反映血乳酸值的動(dòng)態(tài)變化，減少各種因素對(duì)評(píng)估預(yù)后的影響[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，6 h內(nèi)實(shí)施并完成目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療可以顯著降低病死率[5]，以動(dòng)脈血乳酸清除率10%來(lái)預(yù)測(cè)患者的病死率有較高的靈敏度及特異度[3]。所以，臨床多采用6 h動(dòng)脈血乳酸清除率作為評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。

急性重度乙醇中毒患者因乙醇抑制延腦血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞而出現(xiàn)休克、呼吸緩慢，導(dǎo)致組織灌注異常和氧供-氧耗失衡，易發(fā)展為乳酸酸中毒。治療關(guān)鍵在于早期改善組織細(xì)胞灌注及氧合障礙，降低病死率。本研究顯示各組的初始動(dòng)脈血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組，結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道一致[6]。初始乳酸濃度尚不能完全反映疾病的嚴(yán)重程度，早期乳酸清除率的差異與病情轉(zhuǎn)歸相一致。乳酸清除率高表明治療后組織細(xì)胞灌注、氧合障礙改善明顯，則病死率下降。APACHEⅡ評(píng)分作為急性生理和慢性健康狀況的評(píng)分系統(tǒng)，在6 h內(nèi)無(wú)法迅速出現(xiàn)評(píng)分分值的變化[7]，因此尚不能作為監(jiān)測(cè)急性重度乙醇中毒患者初始搶救效果的敏感指標(biāo)。因此，6 h動(dòng)脈血乳酸清除率是早期評(píng)估急性重度乙醇中毒患者預(yù)后的敏感指標(biāo)。

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