王曉飛

(河南省人民醫(yī)院 麻醉科，鄭州450003)

蘇醒期躁動是指患兒全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、倔強(qiáng)或不合作，典型的會出現(xiàn)哭喊、手腳亂動、呻吟、語無倫次和定向障礙及類似偏執(zhí)狂的思維。嚴(yán)重的蘇醒期躁動帶來的危害不容忽視。小兒七氟醚麻醉后躁動的發(fā)生率為9% ～100%，而大多數(shù)報導(dǎo)發(fā)生率在35% ～45%［1］。

1 小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動相關(guān)的因素和可能機(jī)制

小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的機(jī)制還不明了。目前普遍的認(rèn)為是多種因素參與并影響了蘇醒期的躁動的發(fā)生。

1.1年齡 七氟醚麻醉的蘇醒期躁動主要發(fā)生在兒童及青少年，Aono 在比較了接受七氟醚麻醉的學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童(6 ～10 歲)發(fā)生躁動的情況后發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童全麻后躁動的發(fā)生率要明顯高于學(xué)齡兒童［2］，同樣，Beskow 等研究也認(rèn)為年齡在5歲以下的兒童更易發(fā)生蘇醒期躁動。

1.2 疼痛 躁動的一個重要原因便是疼痛，但是七氟醚麻醉后蘇醒期的躁動卻并不一定與之有直接關(guān)系，在一些研究中，七氟醚麻醉同時鎮(zhèn)痛完善者或單純吸入七氟醚而無手術(shù)刺激的患兒，仍然會發(fā)生蘇醒期的躁動。也就是說疼痛和七氟醚是引起躁動的并列因素。在研究七氟醚麻醉后蘇醒期躁動時，疼痛成了很多研究者首先要去除的一個干擾因素。

1.3 術(shù)前的焦慮 對于患兒而言，圍術(shù)期是他們要經(jīng)歷的一個特殊時期，由于自身疾病造成的痛苦，加之認(rèn)知能力有限，自控能力差，在緊張的醫(yī)療氛圍中，約有65%的孩子可能發(fā)生術(shù)前焦慮。

1.4 過快蘇醒 七氟醚的優(yōu)點(diǎn)之一便是吸收和清除迅速，那么麻醉藥撤退過快小兒蘇醒迅速是否也是導(dǎo)致術(shù)后躁動發(fā)生的一個原因呢?IRA TODD COHEN 比較了全麻維持用七氟醚或異丙酚后蘇醒期的躁動，兩者蘇醒時間相似，但前者蘇醒期躁動的發(fā)生明顯高于后者，從而認(rèn)為蘇醒過快并不是蘇醒期躁動的一個原因［3］。

1.5 陌生的環(huán)境 患兒七氟醚麻醉后迅速蘇醒，爆露在陌生環(huán)境中，這些陌生的人和物很容易刺激患兒，加重其恐懼和焦慮，躁動也就更容易發(fā)生了。

2 小兒躁動的評估量表

對于小兒躁動的評估方法，國際上也沒有統(tǒng)一的量表，研究者在做同樣研究時所用的量表也不盡相同。Nancy Sikich 的小兒麻醉后蘇醒期躁動量表(the pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)是至今唯一被證明具有可靠性和真實(shí)性的一個小兒躁動量表［4］。該量表提高了蘇醒期躁動的評分質(zhì)量，因?yàn)橹挥? 和5 條反應(yīng)疼痛和躁動，1、2 和3 條可以將蘇醒期躁動從疼痛中鑒別出來。與其他應(yīng)用過的評分相比該方法疼痛的干擾很小。但是該量表沒有提供一個經(jīng)過驗(yàn)證的閾值來界限躁動發(fā)生及躁動嚴(yán)重程度的分值范圍。

該躁動量表中的1、2 和3 項(xiàng)的評分標(biāo)準(zhǔn)為:4 =無，3 =差，2 =良，1 =好，0 =極好。第4 項(xiàng)及第5 項(xiàng)的評分標(biāo)準(zhǔn)為:4 =極重，3 =重，2 =中，1 =輕，0 =無。將上表五項(xiàng)各項(xiàng)的得分總和即為小兒麻醉蘇醒期躁動的總得分，得分越高，說明該患兒越易躁動或躁動的程度越嚴(yán)重。

表1 小兒麻醉蘇醒期躁動量表

3 預(yù)防用藥

對于七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的預(yù)防處理也還處于研究階段，主要的方法是藥物預(yù)防，常用的藥物是鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、靜脈麻醉藥等。

3.1 可樂定 可樂定是α 受體激動劑，直接激動下丘腦及延腦的中樞突觸后膜α2 受體，使抑制性神經(jīng)元激動，減少中樞交感神經(jīng)沖動傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動?？蓸范ㄟ€激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2 受體，增強(qiáng)其負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，臨床研究證實(shí)可樂定還可以降低血漿腎素活性、減少醛固酮及兒茶酚胺分泌。

諸多研究發(fā)現(xiàn)可樂定能較有效的預(yù)防小兒七氟醚麻醉后的躁動，應(yīng)用可樂定后躁動的發(fā)生降低30% ～70%，對于躁動的嚴(yán)重性也有緩解。Kulka發(fā)現(xiàn)可樂定將躁動的發(fā)生從80%降低到10%［5］，在Simonetta Tesoro 對169 名門診患兒的研究中接受可樂定2 ug/kg 后與安慰劑組相比躁動的發(fā)生降低了57%(P=0.029)嚴(yán)重躁動的發(fā)生降低了67%(P =0.064)［6］。

可樂定預(yù)防小兒七氟醚麻醉后的躁動成劑量依賴性。而且可樂定這種效能的發(fā)揮與給藥途徑和時間無太大關(guān)系，無論是靜脈、骶管、口服給藥還是手術(shù)麻醉前30 min 或誘導(dǎo)后手術(shù)前給藥，都能預(yù)防降低躁動的發(fā)生。

3.2 右美托咪定 右美托咪定也是α2 -腎上腺素受體激動劑，對α2 -腎上腺素受體的親和力比可樂定高8 倍。具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用。它也可以預(yù)防減低手術(shù)或非手術(shù)小兒七氟醚麻醉后躁動的發(fā)生率，且成劑量依賴性。Mauricio 對90 名1 到10歲行全麻和骶管阻滯下的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，睪丸固定術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)的兒科病人進(jìn)行的前瞻性研究中，七氟醚麻醉后安慰劑組蘇醒期躁動的發(fā)生率是37%，而給予右美托咪定0.15 ug/kg 和0.3 ug/kg的兩個治療組蘇醒期躁動的發(fā)生分別是17% 和10%，且右美托咪定的應(yīng)用沒有導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加和蘇醒恢復(fù)的延長［7］。

3.3 咪達(dá)唑侖 咪達(dá)唑侖作為術(shù)前藥對于預(yù)防七氟醚麻醉后蘇醒期的躁動具有一定的爭議。在Breschan 對115 七氟醚下行小手術(shù)的患兒的研究中，麻醉前直腸給予1 mg/kg 的咪達(dá)唑侖比給予0.5 mg/kg 的咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用要好，但是兩者都沒有降低患兒蘇醒期躁動的發(fā)生［8］。相反，臺灣的Ko YP 對88 名七氟醚下門診手術(shù)的患兒的研究中，與安慰劑組相比，術(shù)前藥0.2 mg/kg 的咪達(dá)唑侖口服可以顯著的降低小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生率和嚴(yán)重性［9］。

3.4 氯胺酮 徐玉玲對128 名氯胺酮麻醉下手術(shù)的患兒進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)蘇醒期的躁動是氯胺酮麻醉后最突出的不良反應(yīng)。但人們把氯胺酮用于預(yù)防蘇醒期躁動，卻起到了一定的效果。Ibrahim 和Khalid 對85 名七氟醚麻醉下行牙齒修復(fù)術(shù)的患兒進(jìn)行了的隨機(jī)對照雙盲研究，在氯胺酮組(0.25 mg/kg氯胺酮IV，手術(shù)結(jié)束前10 min)與對照組(相同劑量的鹽水IV，手術(shù)結(jié)束前10 min)疼痛評分、睜眼時間和恢復(fù)時間無差異的情況下，氯胺酮組躁動的發(fā)生率顯著的低于對照組［10］。

3.5 芬太尼 圍術(shù)期用阿片類可以明顯降低或預(yù)防七氟醚麻醉的蘇醒期躁動，芬太尼是短效的阿片受體激動藥，被用于蘇醒期躁動的預(yù)防和治療。Julia 和Cohen 對150 名6個月到5 歲七氟醚麻醉下雙側(cè)鼓膜切開置管術(shù)的患兒進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)2 ug/kg 的芬太尼麻醉誘導(dǎo)后滴鼻，顯著地降低了七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生［11-12］。Vero 對七氟醚麻醉下行MRI 檢查的患兒進(jìn)行了觀察(不存在手術(shù)疼痛的影響)，檢查結(jié)束前10 min 給予治療組1 ug/kg的芬太尼，對照組給予相同量的鹽水，蘇醒期躁動的發(fā)生治療組為12%，比安慰劑組的56% 顯著的低［13］。說明芬太尼預(yù)防躁動的發(fā)生除了與鎮(zhèn)痛有關(guān)之外還有其他原因。

3.6 止吐藥托烷司瓊 托烷司瓊是5 -羥色胺受體拮抗劑。在成人，另一種5 -羥色胺受體拮抗劑，樞復(fù)寧，已經(jīng)有效地降低了蘇醒期的躁動。在小兒，Ulla Lankinen 對75 名1 ～7 歲行腺樣體切除術(shù)的患兒進(jìn)行了研究觀察，隨機(jī)分成的安慰劑組、托烷司瓊組(0.1 mg/kg)、可樂定組(1.5 ug/kg)，在假設(shè)鎮(zhèn)痛完善的前提下，術(shù)后躁動的發(fā)生率托烷司瓊組為(32%)顯著的低于安慰劑組(62%)，可樂定組(54%)與安慰劑組無差異［14］。托烷司瓊預(yù)防小兒蘇醒期躁動的機(jī)制不明，但有研究者認(rèn)為5 -羥色胺在急性躁動中起重要作用。

躁動是小兒七氟醚麻醉后蘇醒期常見的一個臨床問題，從它的發(fā)生診斷到評估，再到預(yù)防治療，均有許多不同的觀點(diǎn)。小兒七氟醚麻醉后躁動的發(fā)生機(jī)制，易感因素、評估、及預(yù)防治療是需要進(jìn)一步探討和解決的問題。

［1］Joseph P. Cravero，MD，Michael Beach，MD，The Effect of Small Dose Fentanyl on the Emergence Characteristics of Pediatric Patients After Sevoflurane Anesthesia Without Surgery［J］. Anesth Analg. 2003 Aug，97(2):364 -7.

［2］Aono J. Ueda W. Mamiya K Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys［J］. Anesthesiology，1997，Dec，87(6):1298 -3000.

［3］Ira Todd Cohen MD，Julia C. Finkel MD，Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children:a comparison with propofol［J］. Paediatric Anaesthesia，2003，13:63 -67.

［4］Nancy Sikich，et al. Development and Psychometric Evaluation of the Pediatic Anesthesia Emergence Delirium Scale［J］. Anesthesiology，2004，100:1138 -45.

［5］P. J. Kulka，Priv. -Doz. Dr. Med Clonidine Prevents Sevoflurane-Induced Agitation in Children［J］. Anesth Analg，2001，93:335 -338.

［6］Simonetta Tesoro，Daniele Mezzetti.Clonidine Treatment for Agitation in Children After Sevoflurane［J］. Anesthesia Anesth Analg，2005，101:1619 -1622.

［7］Mauricio E. Ibacache，MD，et al. Single - Dose Dexmedetomidine Reduces Agitation After Sevoflurane Anesthesia in Children［J］. Anesth Analg，2004，98:60 -63.

［8］Christian，Breschan MD. Midazolam does not reduce emergence delirium after sevoflurane anesthesia in children Pediatric［J］. Anesthesia，2007，17:347 -352.

［9］Ko YP，Huang CJ. Premedication with low -dose oral midazolam reduces the incidence and severity of emergence agitation in pediatric patients following sevoflurane anesthesia［J］. Acta Anaesthesiol Sin，2001，39(4):169 -77

［10］Ibrahim ABU，Shahwan MD，Khalid Chowdary MD. Ketamine is effective in decreasing the incidence of emergence agitation in children undergoing dental repair under sevoflurane general anesthesia［J］. Pediatric Anesthesia，2007，17，846 -850.

［11］Julia C，F(xiàn)inkel，Ira T，et al. The Effect of Intranasal Fentanyl on the Emergence Characteristics After Sevoflurane Anesthesia in Children Undergoing Surgery for Bilateral Myringotomy Tube Placement［J］. Anesth Analg，2001，92:1 164 -1 168.

［12］Ira Todd Cohen，Julia C，F(xiàn)inkel et al. The Effect of Fentanyl on the Emergence Characteristics After Desflurane or Sevoflurane Anesthesia in Children［J］. Anesth Analg，2002，94:1 178 -1 181.

［13］Joseph P. Cravero，Michael Beach. The Effect of Small Dose Fentanyl on the Emergence Characteristics of Pediatric Patients After Sevoflurane Anesthesia Without Surgery［J］. Anesth Analg，2003，97(2):364 -7.

［14］Ulla Lankinen，Risto Avela. The Prevention of Emergence Agitation With Tropisetron or Clonidine After Sevoflurane Anesthesia in Small Children Undergoing［J］. Adenoidectomy Anesth Analg，2006，102:1 383 -1 386.