李 燕，許翠萍，徐澤俊，張 潔

糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為繼腫瘤、心血管疾病之后列居第3位的慢性非傳染性疾?。?］。盡管胰島素的血糖控制作用明確，早期強(qiáng)化血糖控制可使病人獲益良多，但胰島素的應(yīng)用遠(yuǎn)不夠充分［2］。許多糖尿病病人，甚至是醫(yī)護(hù)人員，尤其是非內(nèi)分泌?？频尼t(yī)護(hù)人員，對(duì)胰島素的使用存在多種顧慮和遲疑，這種心理障礙被稱為心理性胰島素抵 抗 （psychological insulin resistance，PIR）［3］。糖尿病病人的這種心理狀況會(huì)對(duì)其胰島素治療的滿意度產(chǎn)生一定影響，本研究旨在探討心理性胰島素抵抗和治療滿意度的相關(guān)性，以期為提高病人對(duì)胰島素治療的滿意度提供借鑒。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 便利抽取2012年2月—2012年11月在山東省多家三級(jí)甲等醫(yī)院就診或住院、且正在使用胰島素的病人161例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)1999年WHO專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，確診為糖尿?。虎凼褂靡葝u素治療至少4周；④意識(shí)清醒，能夠自主回答問(wèn)題；⑤知情同意，自愿參加研究。其中男92例，女69例，年齡18歲～83歲（60.26歲±13.79歲），體重指數(shù)（BMI）15.62kg/m2～47.40kg/m2（25.71kg/m2±4.40kg/m2）。胰島素注射年限0.1年～28.0年（3.60年±4.77年），空腹血糖4.50mmol/L～15.30 mmol/L（8.24mmol/L±2.24mmol/L），餐后 2h血糖6.25mmol/L～23.70 mmol/L（11.63mmol/L±3.15mmol/L），糖化血紅蛋白共79例測(cè)量，5.60%～13.50%［（9.08±2.33）%］。注射方式：胰島素筆139例，胰島素泵17例，其他5例；注射次數(shù)：每天1次7例，每天2次89例，每天3次9例，每天4次及以上39例；并發(fā)癥：無(wú)50例，1種47例，2種36例，3種及以上28例；合并癥：無(wú)58例，1種66例，2種33例，3種及以上4例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料問(wèn)卷：自行編制，包括病人的年齡、性別、醫(yī)療付費(fèi)方式、胰島素使用年限、血糖水平、并發(fā)癥和合并癥等。②胰島素治療態(tài)度量表：征得作者同意后使用丁曉穎［5］編制的對(duì)胰島素治療態(tài)度的調(diào)查問(wèn)卷，本問(wèn)卷分為對(duì)糖尿病和胰島素治療這一方式的誤解及對(duì)外界看法的擔(dān)憂（維度1條目1～8）、對(duì)胰島素治療效果及作用的看法（維度2條目9～12），與注射胰島素有關(guān)的恐懼和限制（維度3條目13～20）3個(gè)維度共20個(gè)條目，采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，從非常不同意（1分）到非常同意（5分），量表總分為各條目得分之和，總分大于60分則視為存在心理性胰島素抵抗。問(wèn)卷內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’sα為0.88，各維度Cronbach’sα為0.67～0.76。③胰島素治療滿意度問(wèn)卷：本研究采用2004年由Roger博士研制的胰島素治療滿意度量表［6］。在征得量表原作者書(shū)面同意之后，采用Brislin翻譯模式［7］，首先由2名研究糖尿病方向的碩士研究生將原量表翻譯成中文，再由1名具有雙語(yǔ)能力和博士學(xué)位的內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行回譯，回譯后的量表與原量表經(jīng)英語(yǔ)專業(yè)的碩士研究生進(jìn)行比較分析，以確定與原量表內(nèi)容基本符合。最后將初步形成的量表由2名胰島素使用者、1名研究者和1名具有高級(jí)職稱的內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行文化調(diào)適，形成最終的中文版胰島素治療滿意度量表。該量表共有5個(gè)維度22個(gè)條目。病人根據(jù)過(guò)去4周的治療體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目分為非常不滿意（1分）到非常滿意（7分）7個(gè)等級(jí)，量表的總分為各條目分?jǐn)?shù)之和，總分小于88分代表不滿意。翻譯成中文版后量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.82，各維度的 Cronbach’sα系數(shù)為0.67～0.87。

1.2.2 資料收集方法 問(wèn)卷由筆者向被調(diào)查者當(dāng)面發(fā)放，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。共發(fā)出問(wèn)卷180份，回收有效問(wèn)卷161份，有效回收率為89.44%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所收集的資料采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Pearson相關(guān)分析治療態(tài)度和滿意的關(guān)系，單因素分析用t檢驗(yàn)或方差分析，多因素分析用非條件Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 胰島素治療態(tài)度得分情況 胰島素治療態(tài)度量表總得分為66.45分±10.38分，119例（73.91%）病人存在心理性胰島素抵抗。3個(gè)維度得分分別為 ：維度1為26.26分±5.90分（條目均分為3.28分±0.79分），維度2為11.44分±1.92分（條目均分為2.86分±0.48分），維度3為28.75分±5.43分（條目均分為3.59分±0.68分）。

2.2 治療滿意度得分情況 胰島素治療滿意度量表的總得分為79.19分±14.57分，病人對(duì)胰島素治療的滿意度處于中下等水平。5個(gè)維度得分：治療不便為15.35分±5.58分（條目均分為3.07分±1.12分），生活靈活性為13.83分±3.9 1分（條目均分為4.6 1分±1.30分），血糖控制為11.63分±3.13分（條目均分為3.88分±1.04分），低血糖控制為17.16分±4.83分（條目均分為3.43分±0.97分），給藥系統(tǒng)為21.22分±5.99分（條目均分為3.54分±1.00分）。

2.3 胰島素治療態(tài)度和滿意度相關(guān)性分析 胰島素治療態(tài)度和滿意度總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩者呈負(fù)相關(guān)，r值為－0.658（P＜0.01），各維度的相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表1。

表1 胰島素治療滿意度和治療態(tài)度的相關(guān)分析（r值）

2.4 影響胰島素治療滿意度因素

2.4.1 單因素分析 將胰島素治療滿意度與可能有關(guān)的13個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素見(jiàn)表2。

表2 影響胰島素治療滿意度的單因素分析

2.4.2 多因素非條件Logistic回歸分析 以年齡、性別、胰島素注射年限、職業(yè)、付費(fèi)方式、學(xué)歷、是否接受健康教育、胰島素治療態(tài)度等因子為自變量，以治療滿意度為應(yīng)變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。最終有5個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 對(duì)胰島素治療的態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，研究對(duì)象中有119例病人對(duì)胰島素存在不同嚴(yán)重程度的心理性抵抗，從3個(gè)維度的平均分來(lái)看，“與注射胰島素有關(guān)的恐懼和限制”這一維度是造成病人心理性抵抗的主要原因，其次是“對(duì)糖尿病和胰島素治療這一方式的誤解及對(duì)外界看法的擔(dān)憂”，而“對(duì)胰島素治療效果的作用的看法”的平均分最低，這與丁曉穎［5］的結(jié)果基本一致?？赡艿脑蚴钦{(diào)查對(duì)象來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院且正在使用胰島素的病人，接受的與接受到的胰島素知識(shí)教育較系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員糖尿病教育專業(yè)度更高，教育時(shí)間更規(guī)律，效果更好［8］，故“使用胰島素會(huì)成癮”“使用胰島素表明糖尿病非常嚴(yán)重”等錯(cuò)誤觀念有所糾正，胰島素的相關(guān)知識(shí)也在人群中逐漸普及，對(duì)注射胰島素所帶來(lái)的尷尬和別人的誤解也逐漸減少，而注射胰島素所帶來(lái)的麻煩和不便成為導(dǎo)致病人對(duì)胰島素存在抵抗心理的主要原因。這與鮑艷芳等［9］的研究結(jié)果相一致，她認(rèn)為：使用胰島素后的病人“費(fèi)時(shí)費(fèi)力，攜帶不方便，影響工作和生活”成為其心理性胰島素抵抗最主要的原因。

3.2 對(duì)胰島素治療的滿意度 本研究結(jié)果表明，糖尿病病人對(duì)胰島素治療的滿意度處于中下等水平，5個(gè)維度中，病人感到滿意的維度是“生活靈活性”，也就是說(shuō)胰島素治療所需要的飲食運(yùn)動(dòng)的配合并未降低病人的滿意度，而其他4個(gè)維度是降低滿意度的主要原因。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、支付情況、人均月收入、用藥年限和是否接受過(guò)健康教育均影響病人的滿意度，而性別、職業(yè)、文化程度、胰島素注射年限最終進(jìn)入了回歸方程。有研究表明，接受胰島素治療的糖尿病病人中，女性的焦慮程度明顯高于男性［10］。另外馬小燕等［11］認(rèn)為，女性糖尿病病人擔(dān)心胰島素注射引起疼痛，長(zhǎng)期注射難以承受，這也可能是導(dǎo)致男性滿意度高于女性的原因之一。由于職業(yè)原因使生活不規(guī)律或者需經(jīng)常外出的病人不能按時(shí)注射胰島素，導(dǎo)致血糖水平不穩(wěn)定，病人滿意度降低。文化程度低，未接受過(guò)有關(guān)糖尿病和胰島素的健康教育，制約著病人的認(rèn)知能力［12］，可能會(huì)有“胰島素有成癮性”“降糖藥物能代替胰島素”等錯(cuò)誤觀念，自然會(huì)影響病人對(duì)胰島素治療的滿意度；而隨著胰島素用藥年限的增加，胰島素治療的滿意度增加，分析可能的原因是用藥初期，由于胰島素劑量調(diào)整和生活方式改變不平衡導(dǎo)致病人的血糖不穩(wěn)定，低血糖的發(fā)生增加了其對(duì)胰島素治療的恐懼和不安。隨著胰島素使用時(shí)間的增加，病人對(duì)胰島素和糖尿病知識(shí)的了解進(jìn)一步加深，對(duì)使用胰島素所帶來(lái)的生活方式的改變也逐漸適應(yīng)，故對(duì)胰島素的滿意度也逐漸增加。未進(jìn)入回歸方程的因素：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例低，經(jīng)濟(jì)條件差，使用胰島素會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，會(huì)使病人的滿意度下降；隨著年齡的增長(zhǎng)，胰島素治療滿意度下降，這可能與老年人記憶力下降，若每天多次用藥，容易對(duì)用藥時(shí)間、劑量易遺忘有關(guān)［13］。

表3 影響胰島素治療滿意度的多因素非條件Logistic回歸分析

3.3 端正治療態(tài)度，提高滿意度 胰島素治療態(tài)度與滿意度總分的相關(guān)系數(shù)為－0.658（P＜0.01），兩者呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明胰島素使用者的心理性抵抗心態(tài)越嚴(yán)重，對(duì)胰島素治療的滿意度越低。胰島素治療態(tài)度和滿意度的各維度相關(guān)性結(jié)果顯示，胰島素治療態(tài)度及總分除與生活靈活性無(wú)相關(guān)性外，與滿意度的其他維度基本均存在不同程度的負(fù)相關(guān)。因此，要想提高胰島素治療滿意度，可以將降低糖尿病病人的心理性胰島素抵抗作為突破點(diǎn)。對(duì)于由糖尿病和胰島素相關(guān)知識(shí)缺乏而導(dǎo)致心理性胰島素抵抗的病人，醫(yī)護(hù)人員要提供系統(tǒng)性、針對(duì)性、權(quán)威的相關(guān)知識(shí)。健康教育是糖尿病所有治療的中心，它是貫穿糖尿病治療的主線，是完成飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)［14］。對(duì)于由注射胰島素有關(guān)的限制和恐懼而導(dǎo)致的心理性胰島素抵抗，可以針對(duì)性強(qiáng)調(diào)注射胰島素的重要性，詳細(xì)講解、示范胰島素注射的方法和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，直到學(xué)會(huì)為止。對(duì)針頭有恐懼心理的病人，耐心鼓勵(lì)病人，可告知病人“針頭細(xì)小，可最大限度地減少疼痛，其引起的疼痛要比測(cè)毛細(xì)血管血糖時(shí)的疼痛小得多”［15］。先在模型上試驗(yàn)或者使用注射器進(jìn)行生理鹽水注射，都是消除恐懼感和恐懼的有效方法。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)糖尿病病人在使用胰島素過(guò)程中切實(shí)存在的誤區(qū)、限制和恐懼，有的放矢地進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)，減輕病人的心理性胰島素抵抗，提高胰島素治療的依從性，更好地控制血糖，防止和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量［16］。

4 小結(jié)

糖尿病病人的胰島素治療滿意度受胰島素治療態(tài)度的影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采取有效的健康教育措施，糾正糖尿病病人的錯(cuò)誤觀念，端正治療態(tài)度，減輕病人的心理性胰島素抵抗，進(jìn)而提高治療滿意度。本研究?jī)H對(duì)胰島素治療態(tài)度和滿意度的相關(guān)性進(jìn)行了探討，下一步可對(duì)“病人對(duì)胰島素治療的滿意度提高、胰島素治療依從性是否也會(huì)相應(yīng)提高”的問(wèn)題進(jìn)行更深入的討論，以期獲得更有意義的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床工作。

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