劉繁榮 陜西中醫(yī)學(xué)院（咸陽712046）

腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，其中10%的患者最終發(fā)展為難治性腹水（RA），RA易出現(xiàn)感染、肝性腦病、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2009年3月～2012年6月期間我科采用中藥敷臍聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸法治療該類患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇在我院住院的RA患者。入組患者共65例，隨機(jī)分為2組。治療組33例，男性23例，女性10例；平均年齡（53.5±8.8）歲；平均病程（8.2±2.0）月；乙型肝炎肝硬化24例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。對照組32例，男性22例，女性10例；平均年齡（54.2±9.1）歲；平均病程 （7.9±1.8）月；乙型肝炎肝硬化25例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。2組患者性別、年齡、病程、病因及Child－pugh分級等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 難治性腹水參照2006年美國肝病學(xué)會實踐指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過對限制鈉的攝入和應(yīng)用足量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg／d，呋噻米160mg／d）治療無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)［1］；中醫(yī)證型診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分·鼓脹》擬定，分為氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結(jié)、肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛6種證型［2］。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲；②符合西醫(yī)肝硬化腹水及中醫(yī)臌脹診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期內(nèi)有明顯上消化道出血、Ⅱ級以上肝性腦??；②凝血酶原活動度＜30% ；③癌性腹水；④嚴(yán)重心肺功能障礙患者；⑤依從性差。

治療方法 對照組采用基礎(chǔ)內(nèi)科治療，包括臥床休息、予高熱量易消化食物、根據(jù)尿量限制水的攝入，并給予抗病毒、保肝、利尿、補充白蛋白、抗感染等治療。兩組療程均為1個月。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥敷臍聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)。①敷臍基礎(chǔ)方由甘遂、牽牛子各6g，小茴香15g組成，根據(jù)辨證隨證加減：氣滯濕阻證加用木香6g、陳皮10g；寒濕困脾證加用白術(shù)30g、干姜6g；濕熱蘊結(jié)證加茵陳30g、大黃6g；肝脾血瘀證加用丹參18g、赤芍18g；脾腎陽虛證加肉桂、附子各6g；肝腎陰虛證加用豬苓、茯苓各15g。上藥經(jīng)我院制劑室加工處理成細(xì)末狀，置入密封袋，常溫下保存。用法：每次取5g藥物，用蜂蜜調(diào)成膏狀，以6cm×6cm膏藥布制成敷貼，局部用安爾碘消毒貼敷神闕穴，保留6h，1d1次。②腹水超濾濃縮回輸術(shù)：采用北京偉力公司生產(chǎn)的 WLFHY－500型電腦腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)，管路及中空纖維濾過器均為偉力公司配套產(chǎn)品。治療時患者取平臥或半臥位，常規(guī)消毒后，在左下腹引出腹水，正壓泵控制以流速100～150mL／s通過濾過器，腹水流經(jīng)濾過器時在負(fù)壓泵50～100mL／s作用下濾出水分及中、小分子物質(zhì)，濃縮后的腹水自右中腹回輸入腹腔，至腹水不能持續(xù)引出時結(jié)束治療，整個過程為密閉無菌操作，術(shù)中每隔15min測血壓、脈搏1次，術(shù)后多頭腹帶加壓包扎72h，一次性濾出液體3 000～6000mL，頻率為每周1次，療程為1個月。

療效標(biāo)準(zhǔn) ①計分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指南原則（試行）》［3］，治療前后癥狀總積分變化。②觀察患者治療前后Child－Pugh積分的變化。

顯效：腹脹明顯減輕，尿量增加500mL／d以上，下肢浮腫消失，腹水無或少量維持3個月以上；有效：腹脹減輕，尿量增加，腹水1個月后又逐漸增多；無效：腹脹無改善，尿量無增加，或尿量增多，但1月內(nèi)腹水恢復(fù)至原水平者［4］。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，結(jié)果以表示±s，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 療程結(jié)束時，對照組脫落3例，1例因出現(xiàn)上消化道出血，2例因出現(xiàn)Ⅱ級以上肝性腦病退出，實際有效病例30例；治療組脫落2例，1例為患者自行退出，1例因凝血酶原活動度＜30%中斷治療，實際有效病例30例。

臨床療效比較 見表1。治療組總有效率83.33%，對照組為66.67%，兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組總療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者臨床療效比較（%）

治療前后中醫(yī)證候積分變化 見表2。治療組治療前后癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后相比癥狀積分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明治療組對癥狀積分的改善優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化（xˉ±s）

患者治療前后Child－Pugh積分的比較 見表3。治療組治療前后Child－Pugh積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對照組治療后比較，Child－Pugh積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明治療組在改善肝臟儲備功能及預(yù)后方面明顯優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后Child－Pugh積分的比較（n＝30，±s）

表3 兩組患者治療前后Child－Pugh積分的比較（n＝30，±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時間 n Child－Pugh 積分治療組 治療前30 10.93±2.58治療后 30 8.01±2.36▲△對照組 治療前 30 10.65±2.40治療后30 11.08±2.57

不良反應(yīng)及處理 治療組中有2例患者出現(xiàn)腹瀉，1例臍周局部出現(xiàn)皮疹；對照組中1例出現(xiàn)腹瀉，均經(jīng)對癥處理后癥狀消失，未影響繼續(xù)用藥。

討 論 RA是肝硬化晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝硬化患者發(fā)生RA后，約50%在半年內(nèi)死亡［5］。目前認(rèn)為難治性腹水的發(fā)生主要歸因于循環(huán)功能的進(jìn)行性惡化，主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量的下降，使腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強(qiáng)，使腎血管收縮，腎功能惡化，從而導(dǎo)致水鈉潴留，這種水鈉潴留通常不能通過利尿劑解決，這時就出現(xiàn)了難治性腹水［6］。目前國內(nèi)多采用腹水超濾濃縮回輸治療難治性腹水，該方法將腹水濃縮回輸腹腔后，腹水中的蛋白濃度不斷升高，從而改變了血漿與腹水間的蛋白濃度，腹水中的蛋白經(jīng)毛細(xì)血管和淋巴管持續(xù)進(jìn)入血液，使血清白蛋白及總蛋白增加，血漿膠體滲透壓升高，保持了有效血容量，有利于防止腹水再形成，改善腎功能及增加利尿劑的敏感性，術(shù)后尿量明顯增加，腹腔積液消退可持續(xù)一段時間，對于經(jīng)濟(jì)條件不富裕的患者或血制品來源有困難的地區(qū)，此方法可作為首選［7］。

肝硬化腹水屬于祖國醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，歷代醫(yī)書有“單腹脹、蠱脹、膨脝”等不同名稱，屬四大難癥之一。鼓脹由于患者肝、脾、腎功能彼此失調(diào)，臟腑虛者愈虛，氣、血、水壅結(jié)腹中，水濕不化，實者愈實，故本虛標(biāo)實、虛實錯雜，為本病的主要病機(jī)特點。由于敷臍療法可以解決口服中藥湯劑與頑固性腹水限水治療間存在的矛盾，同時通過穴位刺激和藥物滲透吸收的雙重作用，可達(dá)到調(diào)整人體臟腑功能、活血通絡(luò)、扶助正氣、祛除實邪的目的。敷臍基礎(chǔ)方中甘遂、牽牛子瀉水逐飲，小茴香散寒理氣止痛，共奏瀉水逐飲、溫通理氣之功。本研究結(jié)果表明：在基礎(chǔ)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，配合敷臍療法聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療肝硬化難治性腹水近期療效肯定，在總有效率、改善患者癥狀、肝臟儲備功能及預(yù)后等方面都優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組。

［1］郝建宇，楊立新.肝硬化腹水病人的處理－美國肝病學(xué)會實踐指南相關(guān)問答［J］.中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2007，27（8）：567－570.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：95－97.

［3］國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指南原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：148.

［4］劉俊杰.腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化難治性腹水108例分析［J］.肝臟，2012，17（12）：902.

［5］張曼麗.肝硬化難治性腹水的治療現(xiàn)狀［J］.臨床肝膽病雜志，2009，25（1）：70.

［6］Gins P，CrdenasA，ArroyoV，et al.M anagementofcirrhosis and ascites［J］.N EnglJM ed，2004，3501646－1654.

［7］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：477－505.