劉懷躍 丁榮華 趙智龍 王玉珍 陳 萍 銀川市第二人民醫(yī)院（銀川750011）

在國外Brea［1］、Targher等［2］研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝（NAFLD）與動脈粥樣硬化（AS）、斑塊形成存在緊密的聯(lián)系，并且可獨立預(yù)測未來的CVD 事件。頸動脈粥樣硬化（CAS）作為全身AS的“窗口”，可在一定程度上反映全身AS的情況。前期臨床研究顯示平肝煎劑能改善NAFLD 患者的臨床證候，降低血脂，減輕炎性反應(yīng)［3］，2010年2月～2012年3月為觀察平肝煎劑對非酒精性脂肪肝患者頸動脈粥樣硬化斑塊的影響，我們從血脂、炎癥介質(zhì)及影像學(xué)方面探討其療效及機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇于銀川市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科及心內(nèi)科就診的NAFLD 伴CAS患者90例。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年修訂的非酒精性脂肪肝病診療指南（NAFLD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，頸動脈超聲檢查均有動脈粥樣硬化及不同程度的斑塊形成，隨機(jī)分為兩組，對照組45例，其中男27例，女18例；平均年齡47.57±12.45歲；合并冠心病者12例，合并高血壓者17例，合并2型糖尿病者17例。治療組45例，其中男28例，女17例；平均年齡47.52±13.43歲；合并冠心病者13例，合并高血壓者18例，合并2型糖尿病者17例，兩組在性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 對照組給予常規(guī)治療：血脂康膠囊（國藥準(zhǔn)字號Z10950029），每次0.6g，1d2次，早、晚飯后口服。治療組給予口服平肝煎劑（生黃芪30g，生蒲黃、姜黃、黃連、黃芩各10g，女貞子、菟絲子各15g等），上方煎取400mL，每次200mL，1d2次，共12周。治療期間，不服用同類或其他調(diào)脂藥物及抗氧化劑等對動脈粥樣硬化有影響的藥物。

療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后記錄癥狀、體征的變化和中醫(yī)證候積分，檢測血清 WBC、TBIL、ALT、AST、CHOL、TG、LDL－C、CRP、hs－CRP等指標(biāo)。

頸動脈超聲檢測 檢測頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈及頸總動脈分叉（CB）的橫軸及縱軸的二維圖像；管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之問的垂直距離即為內(nèi)膜中層厚度（IMT），測定頸動脈壁的最厚處及距此近心1cm 及遠(yuǎn)心1cm 三點，取其平均值為IMT 值，粥樣硬化斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［5］：IMT≥1.2提示動脈粥樣硬化，≥1.5提示斑塊形成。治療前及治療12周后，分別檢測2組患者的頸動脈，計算斑塊個數(shù)、Crouse積分，即各個斑塊的長度，分別統(tǒng)計雙側(cè)各個孤立的動脈硬化斑塊的最大厚度進(jìn)行相加，為其斑塊總積分，計算面積狹窄率。

安全性指標(biāo) 治療前后檢查血、尿、大便常規(guī)，心電圖；監(jiān)測血壓并觀察治療后有無不適感覺，結(jié)合上述指標(biāo)觀察不良反應(yīng)情況。

療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］擬定。顯效：癥狀、體征基本消失，證候積分下降≥75%；有效：癥狀、體征明顯改善，證候積分下降≥50%；無效：癥狀、體征無明顯改善。

中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］標(biāo)準(zhǔn)，按各臨床癥狀的輕、中、重程度分別計1、2、3分。計算公式（尼莫地平法）：（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示；兩組計量資料間比較采用t檢驗，多組計量資料間比較采用單向方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗；各因素之間的相關(guān)關(guān)系用Pearson、Spearman相關(guān)分析。用SPSSl9.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 見下表。

表1 兩組患者臨床療效比較

兩組肝功能、C反應(yīng)蛋白、WBC的比較 見表2。

表2 兩組TBIL、ALT、AST、CRP、WBC的比較（±s）

表2 兩組TBIL、ALT、AST、CRP、WBC的比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與對照組治療前比較，◇P＜0.05，◆P＜0.01

組 別時間n TBIL（umol／L）ALT（IU／L）AST（IU／L）CPR（mg／L）WBC（×109／L）治療組 治療前45 14.53±3.72 53.84±24.47 80.64±30.54 5.45±3.34 6.97±2.67 治療后45 14.38±2.86▲34.49±10.09▲ 37.33±12.86▲3.69±0.68 6.65±3.41對照組 治療前45 15.70±3.13 55.47±26.78 78.78±28.93 5.14±3.01 6.72±2.72 治療后45 15.37±2.65◆32.47±10.78◆ 34.31±11.27◆3.63±0.63◆6.42±3.41

兩組患者治療前后血脂變化比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂變化比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血脂變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與對照組治療前比較，◇P＜0.05，◆P＜0.01

組 別時間n TC（umol／L）TG（umol／L）HDL（umol／L）LDL（umol／L）45 5.57±2.04 3.01±1.08 1.98±0.12 3.47±0.89 治療后45 4.17±1.32▲1.86±0.49▲2.05±0.12△2.84±0.71▲對照組 治療前45 5.29±1.55 3.07±1.36 1.99±0.12 3.454±1.06 治療后45 4.21±1.35◆1.85±0.59◆2.08±0.17◇2.67±0.65治療組 治療前◆

兩組治療前后頸動脈粥樣硬化的變化 見表4。

表4 兩組治療前后頸動脈粥樣硬化的變化（±s）

表4 兩組治療前后頸動脈粥樣硬化的變化（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與對照組治療前比較，◇P＜0.05，◆P＜0.01

組 別時間n IMT（mm）Crouse積分斑塊數(shù)量（個）面積狹窄率（%）45 1.18±0.19 2.51±0.12 3.2±0.6 16.43±4.49 治療后45 1.03±0.07▲1.76±0.07▲2.9±0.5△15.14±4.17對照組 治療前45 1.15±0.21 2.44±0.08 3.1±0.6 16.15±4.30 治療后45 1.07±0.18◆2.03±0.13◆治療組 治療前3.0±0.5 15.89±4.31

討 論 頸動脈粥樣硬化（CAS）是導(dǎo)致缺血性腦血管病的重要病理基礎(chǔ)之一，其主要發(fā)病機(jī)制是CAS導(dǎo)致血流動力學(xué)改變及不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子［7］。NAFLD 是動脈粥樣硬化的一個新的危險因素，F(xiàn)ra－canzani等［8］研究表明，即使肝功能輕度異常甚至正常的NAFLD 患者都有心血管并發(fā)癥的高風(fēng)險，在NAFLD 患者中，ALT 每升高10IU／L，其動脈粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險性也隨之提高，NAFLD 促進(jìn)CAS的可能機(jī)制包括胰島素抵抗、炎癥－免疫反應(yīng)、脂質(zhì)代謝異常、脂肪細(xì)胞因子、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等，炎癥－免疫反應(yīng)是斑塊易損的核心機(jī)制，尤其血清高敏C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，其含量可反映動脈粥樣斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度，可作為頸動脈易損斑塊的標(biāo)志物。NAFLD 患者的脂蛋白及炎癥因子代謝等方面的異常，特別是餐后的高TG 和低密度脂蛋白（LDL）血癥可能加快AS的形成，脂肪肝的嚴(yán)重程度與斑塊形成率呈正相關(guān)。

我們認(rèn)為NAFLD 伴CAS是本虛標(biāo)實之證，本虛是以肝、脾、腎氣虛為主，標(biāo)實以痰濁、血瘀、熱毒為主，治宜在益氣健脾補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加用清熱化瘀祛痰之品，自擬平肝煎劑方中黃芪甘溫補(bǔ)中，提升脾氣，推動樞機(jī)，助脾散精為君藥；黃連苦寒，清熱、瀉火、燥濕為臣藥；澤瀉利水、滲濕、泄熱，助黃連清熱，熱隨濕去，邪去則清氣上行，助黃芪提升脾氣；生蒲黃味甘性微寒，血之上者可清，血之下者可利，血之滯者可行，專行血分，兼行氣分，是為佐使。

中藥血脂康是由特制紅曲提煉而成，現(xiàn)有研究表明除明確具有調(diào)脂作用外，尚有調(diào)節(jié)血糖、改善胰島素抵抗、抑制炎癥反應(yīng)及改善血管內(nèi)皮功能等作用［9－13］。本研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)平肝煎劑治療12 周后，其血清ALT、AST、hs－CRP 顯著低于治療前水平及對照組治療后水平，表明平肝煎劑可能具有調(diào)節(jié)和改善機(jī)體多代謝紊亂的情況，減NAFLD 和抑制頸動脈血管的炎癥反應(yīng)，保護(hù)肝細(xì)胞和恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用，因而使CAS斑塊趨于穩(wěn)定。同時治療組治療后TC、TG、LDL－C 均顯著下降，HDL－C 顯著升高，與治療前相比具有顯著差異，與對照組治療后相比無顯著差異，提示平肝煎劑具有與血脂康相接近的改善脂代謝紊亂的作用。本資料顯示，平肝煎劑使頸動脈內(nèi)膜中層厚變薄、內(nèi)徑增大，斑塊面積減小，抑制AS 及斑塊的發(fā)展，并減輕管腔的狹窄，與對照組比較無顯著性差異，表明平肝煎劑在一定程度上可阻斷和逆轉(zhuǎn)頸動脈粥樣斑塊。說明平肝煎劑可顯著調(diào)節(jié)NAFLD 伴CAS患者肝臟和血管炎性細(xì)胞因子，通過抑制炎癥損傷，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝從而顯著抑制CAS作用。

在臨床實踐中未發(fā)現(xiàn)其明顯的毒副作用及不良反應(yīng)，表明平肝煎劑具有良好的安全性。本藥組方合理，切合NAFLD 復(fù)雜多樣的中醫(yī)病因病機(jī)、立法用藥及辨證施治的原則，能從多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點降低血脂、血管炎性損傷，防治心腦血管事件。

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