王慶淮 吳勛寧 譚 寧 滕澤林 蒙偉平 馮 健

2006年-2010年選擇我科收治的84例食管癌術(shù)后患者，42例采用雙胃管引流減壓及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(A組，EN組)，以42例單胃管腸外營(yíng)養(yǎng)(B組，PN組)患者為對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年-2010年我們收治的84例食管癌患者中男性56例，女性28例，年齡31～71歲，平均年齡53.6歲。84例隨機(jī)分為兩組，其在性別、年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。其中A組為術(shù)中在幽門后-空腸上段放置胃管的EN組;B組為單胃管腸外營(yíng)養(yǎng)的PN組。

1.2 治療方法

A組術(shù)前1 h先置一條普通胃管(長(zhǎng)110 cm，直徑3.5 mm，14Fr，江蘇省長(zhǎng)豐醫(yī)療實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))達(dá)胃內(nèi)，術(shù)中準(zhǔn)備吻合時(shí)，將潤(rùn)滑劑涂至帶有鋼絲的普通胃管，經(jīng)同一鼻孔插入，術(shù)者要用手輔助胃管通過(guò)吻合口、幽門后，捏開(kāi)幽門和“插秧”式置管，輕引導(dǎo)胃管并握幽門處胃管保證其順利進(jìn)入小腸，直至胃管尖端送至空腸上段，此時(shí)術(shù)者同時(shí)在腸壁外輕輕捏住空腸內(nèi)胃管和胃腔內(nèi)胃管，再由巡回護(hù)士將胃管導(dǎo)絲拔出，并相應(yīng)調(diào)整胃管，鼻翼部妥善固定兩條胃管，防止其滑脫。第2 d則應(yīng)用NS 250 ml滴入，并同時(shí)口服NS 10 ml十亞甲藍(lán)液2 ml，無(wú)吻合口瘺，開(kāi)始從胃管(鼻空腸管)內(nèi)滴入安素粉或瑞素或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每天1 500～3 000 ml;B組胃管接負(fù)壓瓶，手術(shù)后禁食，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后第6 d檢查若無(wú)吻合口瘺，則兩組均撥除胃管及胸腔閉式引流管，給予流質(zhì)飲食。兩組在同等熱卡、熱量、維生素等供給情況下進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以(±s)表示，配對(duì)資料t檢驗(yàn)及兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組連續(xù)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)、首次肛門排氣(h)、首次肛門排便(h)、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用等情況見(jiàn)表1。兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表2。兩組術(shù)后血生化指標(biāo)比較見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后情況見(jiàn)表4。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組患者術(shù)后血生化指標(biāo)變化情況

表4 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

我國(guó)學(xué)者早在上世紀(jì)50年代即開(kāi)始使用十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般分2種:即經(jīng)鼻將導(dǎo)管遠(yuǎn)端放至胃，稱鼻胃管(NG);經(jīng)鼻將導(dǎo)管遠(yuǎn)端放至小腸，稱鼻腸管-鼻十二指腸管(ND)或鼻空腸管(NJ)。自20世紀(jì)60年代以來(lái)，隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展最為迅速的一門學(xué)科之一。食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式最常用的方法是:術(shù)中留置鼻空腸管、術(shù)中置空腸造口管，后者損傷大，一般應(yīng)用于無(wú)法手術(shù)切除的晚期食管癌患者，在食管癌術(shù)后還是應(yīng)用鼻空腸管比較廣泛。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注喂養(yǎng)方式不同，包括持續(xù)的、周期性的、頓服的以及間斷的輸注方式［1］。

PN組通過(guò)鎖骨下靜脈或外周靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、高滲糖水、維生素、電解質(zhì)等補(bǔ)充能量，輸入總量為 2 500～4 000 ml/天，每次持續(xù)16～24 h輸完，并以脂肪乳、高滲糖水為基本的能量提供。但是脂肪乳注射液、高滲糖水靜脈輸注存在較多不良反應(yīng)，PN存在明顯的缺點(diǎn):①輸液反應(yīng);②脂肪乳、高滲液體不良反應(yīng);③消耗大量的血制品、人血白蛋白;④臨床價(jià)值費(fèi)用高。呼吸困難是脂肪乳輸注過(guò)程中的常見(jiàn)不良反應(yīng)［2］。

應(yīng)用胃管作為鼻空腸管，因期管徑大，通暢度高，未見(jiàn)有堵塞情況發(fā)生。為了減少因胃管引起的不良反應(yīng)而采取的措施:①置管前準(zhǔn)備、心理護(hù)理;②健康宣教，包括患者手術(shù)后看電視、看報(bào)紙等;③妥善固定胃管;④防止食物殘?jiān)?、凝血塊堵塞胃管。在帶管期間患者易煩躁、咳嗽、打噴嚏、嘔吐等不良反應(yīng)，定期應(yīng)用少量利多卡因+石蠟油潤(rùn)滑胃管，減少不適癥狀發(fā)生。同時(shí)采取相應(yīng)的措施:①定時(shí)記錄胃液的顏色性質(zhì)量;②定時(shí)更換松緊帶位置;③定時(shí)觀察胃管、營(yíng)養(yǎng)管與門齒咬合處的刻度;④定時(shí)觀察腸鳴音。這樣可以明顯減少相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

將奶粉、米粉、葡萄糖粉、食鹽、10%氯化鉀溶液、米湯、魚湯、蛋湯、肉湯、水果汁、蔬菜汁等營(yíng)養(yǎng)湯食物加工成勻漿制劑:流質(zhì)飲食，其具有明顯的優(yōu)點(diǎn):①易消化吸收;②可調(diào)配成能量充足和各種營(yíng)養(yǎng)素齊全的平衡飲食;③口感良好，滲透壓不高，對(duì)胃腸無(wú)刺激;④含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘。按照1 000 ml液體中:4.184 kJ/ml，含蛋白質(zhì)40 g，糖占總熱量的 51%，蛋白質(zhì)占總熱量16%，脂肪占總熱量的33%。患者取30°～60°右側(cè)臥位或仰臥位，采用連續(xù)性經(jīng)泵滴注治療模式，每隔4～6 h喂養(yǎng)1次，每次在300～600 ml，時(shí)間在1～3 h，營(yíng)養(yǎng)液的溫度在35℃～39℃，是比較合適腸道吸收以及消化的溫度，并按患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)時(shí)即配即用，這樣根本不存在營(yíng)養(yǎng)液的變質(zhì)或腐爛。每次滴注結(jié)束后，應(yīng)用100 ml 35℃～39℃溫開(kāi)水沖洗管腔，以防堵塞。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵可以保證精確的輸注速度和輸注量，有報(bào)警安全裝置，可避免快速輸注引起胃腸道并發(fā)癥，且大大降低了護(hù)理工作量［3］。我們遵循從少到多，從稀到稠，循序漸進(jìn)，逐漸增加到患者能適應(yīng)且能滿足需要為標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化治療原則，必要時(shí)加用胃復(fù)安、紅霉素等胃腸動(dòng)力藥物，腹瀉者給予“蒙脫石散”效果較好。同時(shí)做好患者思想工作，減少患者在思想上不配合的傾向。目前放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法有多種，常見(jiàn)有:①術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管;②術(shù)前或是術(shù)中胃鏡放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。我們?cè)谑中g(shù)中進(jìn)行放置胃管營(yíng)養(yǎng)管，減輕了患者術(shù)前安置胃管及鼻空腸管的痛苦，減少了腫瘤細(xì)胞脫落種植、轉(zhuǎn)移的可能，而本方法在手術(shù)切除腫瘤后準(zhǔn)備吻合時(shí)安置，減少了胃體內(nèi)的胃管及空腸上段的胃管接觸腫瘤細(xì)胞，其優(yōu)點(diǎn)更明顯、實(shí)用性較強(qiáng)。術(shù)后按25～40 kal/(kg·d)、氮量 0.2～0.3g/(kg·d)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)，在同等熱卡、熱量、維生素等供給情況下，其與PN組比較具有以下優(yōu)點(diǎn):①營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，勻漿制劑，易消化吸收，其具有營(yíng)養(yǎng)全面、天然、價(jià)格低廉的平衡飲食等優(yōu)點(diǎn);②插入空腸上段的胃管形成了幽門后-空腸上段喂養(yǎng)模式，解決了患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，維持和改善術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，有利于調(diào)節(jié)術(shù)后的水電解質(zhì)、正氮平衡，提高機(jī)體免疫功能，減少機(jī)體應(yīng)激的代謝反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，防止過(guò)早經(jīng)口飲食而發(fā)生的吻合口瘺;③避免了大量輸液及高能量藥物對(duì)血管壁的刺激;④即使發(fā)生吻合口瘺，用營(yíng)養(yǎng)管管飼來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)而不用作空腸造瘺，避免了空腸造瘺及全腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，減輕了創(chuàng)傷及護(hù)理難度，易于管理，簡(jiǎn)單易行，風(fēng)險(xiǎn)低;⑤技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生，費(fèi)用低，其營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用僅為腸外營(yíng)養(yǎng)的 1/4，價(jià)格低廉，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可減少血液制品、白蛋白等的使用;⑥臨床價(jià)值:在減少患者費(fèi)用的同時(shí)達(dá)到了治療的效果，在促進(jìn)恢復(fù)、減少費(fèi)用方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。雙胃管形成1種循環(huán)的引流作用，既能夠起到引流作用，又能夠?yàn)槟c道提供營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)解決了營(yíng)養(yǎng)及引流兩大問(wèn)題，是目前實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療比較理想的方法［4］。

本研究結(jié)果表明胃管改良的鼻空腸管為食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了1個(gè)新的途徑，可作為食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方式，適合廣大基層醫(yī)院推廣使用。

［1］Nancy Toedter Williams.Medication administration through enteral feeding tubes〔J〕.Am J Health Syst Pharm，2008，65(24):2347.

［2］朱 蘭，邢麗秋，付 娜.脂肪乳注射液不良反應(yīng)綜合分析〔J〕.臨床藥物治療雜志，2010，8(5):46.

［3］蔣朱明，吳蔚然.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:259.

［4］王慶淮.84例食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的療效比較〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(3):295.