黃忠光 吳榮興 蔣紹香 李秋云 李永寶 楊曉輝

原發(fā)性肝癌的惡性程度較高，是所有惡性腫瘤中死亡威脅最大的之一，而我國每年死于肝癌的患者占全世界總數(shù)的45%以上[1]。未經(jīng)治療干預(yù)的肝癌患者的平均生存期限僅為3～6個月，其治療首推外科腫瘤切除術(shù)，但大多數(shù)患者來院就診時已失去了手術(shù)的機會[2]。近年來隨著介入技術(shù)的高速發(fā)展，許多以往被認為失去手術(shù)機會的患者因為介入治療的產(chǎn)生而獲取了較好的生存質(zhì)量，但介入治療并不能將腫瘤細胞完全消滅，有關(guān)介入術(shù)后肝癌患者的生存情況受到了廣大學(xué)者的關(guān)注[3-4]。本次研究選取了我院于2007年4月-2008年4月收治的1～2例接受介入治療的肝癌患者，于患者出院后進行為期5年的隨訪，探討分析了肝癌患者介入治療后長期生存的情況及其預(yù)后的相關(guān)因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年4月-2008年4月收治的102例接受介入治療的肝癌患者，所有患者均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查及血清甲胎蛋白(AFP)檢測確診為原發(fā)性肝癌。男性73例，女性29例，年齡25～82歲，平均年齡(54.2±5.8)歲。治療前HBsAg陽性患者82例，陰性20例；血清AFP：<200 ng/L 52例，200～400 ng/L 46例，>400 ng/L 4例；血清白蛋白：<30 g/L 5例，30～35 g/L 11例，>35 g/L 86例；血清ALT：<40 U/L 40例，≥40 U/L 62例。Child-Paugh肝功能分級：A級82例，B級14例，C級6例；33例患者合并門脈癌栓，69例患者不合并門脈癌栓；大體分型：塊狀型64例，結(jié)節(jié)型20例，彌漫型18例。所有患者均自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法

15例患者行肝動脈化療栓塞( TACE)+手術(shù)切除，13例患者行TACE+經(jīng)皮注射無水乙醇(PEI)，68例患者行單純TACE治療，6例患者行經(jīng)肝動脈化療灌注治療(TAI)?；熕幬锇樸K、絲裂霉素、羥基喜樹堿、氟尿嘧啶、表阿霉素等，一般采用3種藥物聯(lián)合的方案，1月/次，連續(xù)3個月，并于治療后3～6個月內(nèi)進行補充化療栓塞。隨訪5年，隨訪率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，采用壽命表法計算患者的生存期，組間生存率的差異采用Log-rank、Wilcoxon進行檢驗，對Log-rank單因素分析有意義的變量采用Cox多因素回歸分析進行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

本組肝癌患者的中位生存時間為20個月，平均生存(24.05±3.65)個月，1年生存率為63.73%，2年生存率為42.86%，3年生存率為25.49%，5年生存率為7.84%。

2.2 不同臨床病理因素與肝癌患者預(yù)后的關(guān)系(表1)

2.3 Cox回歸分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，可能影響肝癌患者介入治療后長期生存的因素有：患者年齡、HBsAg陽性、血清AFP、ALT、白蛋白水平、Child分級、治療方式、門脈癌栓和大體分型。Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡、Child分級、治療方式、門脈癌栓、腫瘤大體分型與患者的長期預(yù)后密切相關(guān)，見表2。

3 討論

肝癌的治療手段主要為外科手術(shù)治療與非外科手術(shù)治療2種[5]。但有研究數(shù)據(jù)表明外科手術(shù)對于肝癌病灶的首次切除率不足30.00%，在首次接受肝癌切除術(shù)的患者中，術(shù)后兩年內(nèi)的復(fù)發(fā)率亦高達80.00%[6-7]。而介入治療被公認為是肝癌除外科手術(shù)外最佳的治療方法，主要包括TACE術(shù)與TAI術(shù)。

表1 不同臨床病理因素與肝癌患者預(yù)后的關(guān)系

表2 Cox多因素回歸分析結(jié)果

在肝癌患者中，有極大一部分的乙肝病毒感染者，本次研究中HBsAg陽性的患者例數(shù)高達82例。除對肝細胞造成損傷外，乙肝病毒還能夠?qū)⒄５母渭毎c病毒的DNA整合起來。另一方面，HBsAg陽性會促進AFP基因的表達與腫瘤的生長，故合并乙型肝炎的患者病情常較一般患者更重。但本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，血清AFP、ALT、白蛋白水平不會影響接收介入治療的肝癌患者的長期預(yù)后。本次研究中，我們的結(jié)果顯示所有肝癌患者的中位生存時間為20個月，平均生存(24.05±3.65)個月，1年生存率63.73%，2年生存率42.86%，3年生存率25.49%，5年生存率7.84%?；颊叩纳媲€顯示在治療后的前3年內(nèi)，曲線的下降幅度較為陡峭，提示在這段時間內(nèi)，患者的死亡率較高，這與大部分文獻所報道的數(shù)據(jù)相吻合[8]。相比較于更為早期的數(shù)據(jù)，隨著介入技術(shù)的不斷提高，尤其是將碘油替代明膠海綿后，介入治療的效果得到了明顯的改善[9]。Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示高齡、Child分級低、合并門脈癌栓、腫瘤病灶病理分型的惡性程度高的患者預(yù)后較差，而治療方式較為徹底的患者預(yù)后較好。高齡患者由于機體臟器的老化而導(dǎo)致代償功能發(fā)生下降，且患者的免疫力也較中青年人差。而Child分級能夠客觀地反應(yīng)患者的肝細胞功能，這與介入治療的效果及患者的預(yù)后直接相關(guān)。肝細胞功能越差，其后期的存活與代償能力均會受到極大的影響。我們的結(jié)果顯示介入聯(lián)合手術(shù)治療的患者預(yù)后最佳，這部分患者在接受一段時間的介入治療后，病灶發(fā)生了不同程度的縮小，并被纖維組織所包裹，與周邊正常肝組織的界限變得清晰[10]。故手術(shù)中能夠?qū)嵤┒位蛉~的切除術(shù)，且術(shù)中的出血量也維持在較低的范圍內(nèi)。合并有門脈癌栓的患者預(yù)后更差，這主要與癌栓易造成腫瘤的肝內(nèi)擴散與肝外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，且較大的癌栓會造成門脈高壓，對肝細胞造成進一步的損傷。彌漫型肝癌患者的肝臟被微小癌結(jié)節(jié)所覆蓋，該種病理類型的肝癌惡性程度極高。由于其血供由動脈的末梢分支所提供，故范圍廣，呈彌散性分布。而介入治療僅能起到局部化療的作用，且碘化油油粒在豐富血供的不斷沖刷下會不斷變小，直至被沖出腫瘤病灶，故此類患者病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差。

綜上所述，肝癌患者介入治療后的長期生存的總體情況較好，高齡、Child分級低、合并門脈癌栓、腫瘤病灶病理分型的惡性程度高的患者預(yù)后較差，而治療方式較為徹底的患者預(yù)后較好。

[1] 華永飛,陸才德,裘 豐,等.術(shù)后肝動脈栓塞化療對肝癌合并門脈癌栓患者手術(shù)療效的影響及預(yù)后因素分析〔J〕.中華肝膽外科雜志,2012,18(5):357.

[2] 范文哲,楊建勇,呂明德,等.TACE聯(lián)合經(jīng)皮熱消融治療大肝癌的療效及預(yù)后分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(31):2190.

[3] 孟慶雯,李 勇,胡寶山,等.血清VEGFR-2濃度預(yù)測行肝動脈化療栓塞肝癌患者的預(yù)后〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(5):341.

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[5] 金 鑫,史憲杰,王茂強,等.大肝癌58例患者經(jīng)肝動脈插管化療栓塞降期治療體會〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(14):950.

[6] 葉 濤,王耀輝,夏景林,等.肝動脈化療栓塞治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效和預(yù)后影響因素〔J〕.中華腫瘤雜志,2012,34(9):706.

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