陜西省銅川市新區(qū)醫(yī)院口腔科（銅川727031）江 川

蓋髓術(shù)用于齲露髓牙一直存在爭議，因為這種牙髓已經(jīng)污染，保髓治療存在風(fēng)險。如果選擇合適病例，蓋髓治療期望會取得較高成功率［1］。本研究擬探討露髓孔出血程度與蓋髓術(shù)預(yù)后之間的關(guān)系，為預(yù)測蓋髓術(shù)的預(yù)后提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 本組40例，男18例，女22例，年齡20～49歲。所有牙齒沒有劇烈疼痛史，為齲露髓牙，用直接蓋髓術(shù)治療，在選擇病例時，均是去齲時未對牙髓造成嚴(yán)重?fù)p傷病例。穿髓孔出血程度。1級：輕微能看到，7例；2級：流動血30s控制，27例；3級：超過30s控制出血，6例。

2 蓋髓術(shù)方法 所有治療的牙齒用橡皮障隔離，于局麻下用低速球鉆或齲挖匙去凈齲壞組織，遵循先周圍后髓頂或髓角，小心去凈齲壞組織，用齲染色劑涂染，直到最后去凈齲壞組織露髓，整個去齲過程輕柔操作，循序漸進(jìn)，露髓孔用10%NaOCl和3%H2O2交替沖洗數(shù)次，用干棉球拭干，在控制露髓孔出血后，直接用Dycal蓋髓，雙層墊底墊（丁香油水門汀和磷酸鋅水門?。x洞用玻璃離子臨時充填。觀察3個月后，如果患牙經(jīng)過判斷預(yù)后較好，給予永久性修復(fù)如冠修復(fù)等治療。

3 成功和失敗的標(biāo)準(zhǔn) 所有病例觀察3個月以上。成功：牙髓電活力值（EPT）值接近正常值；無臨床癥狀，如自發(fā)痛、溫度刺激反應(yīng)、叩痛等；X線片顯示無根尖稀疏區(qū)。失敗：EPT值與正常對照牙偏差較大；出現(xiàn)臨床癥狀（如自發(fā)痛、溫度刺激誘發(fā)持續(xù)較長時間的疼痛等、叩痛、牙齦腫痛等）。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

露髓孔出血程度與蓋髓術(shù)成功率的關(guān)系見附表。1級的成功率為100%，2級的成功率為85%，3級的成功率為50%。1級和2級分別與3級進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)存在顯著性差異（P＜0.05），然后把1級和2級合為一組與3級作比較，亦存在顯著差異性（P＜0.05）。

附表 齲露髓孔出血程度和蓋髓術(shù)成功率的關(guān)系

討 論

臨床上關(guān)于齲露髓牙的治療，有直接蓋髓術(shù)，有切髓術(shù)等［1-2］，由于沒有選擇病例的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，成功率差異較大，50%～90%［3-4］。蓋髓術(shù)可以用于齲露髓牙，已有很多文獻(xiàn)報道，但臨床如何選擇合適病例似乎更多的依賴于臨床經(jīng)驗。

通過本實驗的研究，證實了蓋髓術(shù)可以在臨床用于齲露髓牙，同時，通過觀察露髓孔出血程度與蓋髓術(shù)成功率的關(guān)系，證實了露髓孔出血程度與蓋髓術(shù)預(yù)后確實存在密切聯(lián)系，而且證實了露髓孔出血程度輕和30s控制出血，可獲得較高的蓋髓成功率為88.2%，而出血程度較重，止血超過30s的，成功率較低為50%，但也存在一定的成功率。根據(jù)牙髓炎的臨床及組織病理表現(xiàn)可以得知，在齲損下方，牙髓處于充血狀態(tài)，炎癥程度輕時，即處于牙髓可復(fù)性階段，患牙對冷熱溫度刺激或酸甜刺激較敏感，尤其是冷刺激，可出現(xiàn)一過性疼痛反應(yīng)，疼痛范圍局限，刺激去除疼痛隨即消失，鏡下牙髓血管擴張充血呈樹枝狀，隨著臨床表現(xiàn)的加劇，牙髓血管擴張充血增加，通透性增加，血漿滲出，甚至少量紅細(xì)胞外滲，組織水腫，隨著炎癥加劇，受損的組織細(xì)胞和炎細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，這些炎癥介質(zhì)進(jìn)一步增加血管的通透性，進(jìn)一步發(fā)展到大量中性粒細(xì)胞匯集，若炎性滲出未得到及時引流，髓腔壓力極度增加，最終牙髓液化壞死。所以露髓孔處出血程度可以在一定程度反映牙髓的炎癥程度，出血程度輕和容易止血，說明牙髓炎癥狀態(tài)屬于可能恢復(fù)性較大，出血程度重，較長時間不能止血，說明牙髓炎癥狀態(tài)重，髓腔壓力大，滲出多，不可回復(fù)的可能性較大，通過露髓孔處的充分引流，緩解髓腔壓力，增加保髓的可能。說明用露髓孔出血程度作為臨床指標(biāo)預(yù)測蓋髓術(shù)預(yù)后是可以的。同時也認(rèn)識到用露髓孔出血程度作為臨床指標(biāo)預(yù)測蓋髓術(shù)成功率存在不精確、不客觀，沒有特異性。但露髓孔收集的血來自牙髓，通過分析這些血可以提供牙髓炎癥狀態(tài)有價值的信息，它包括了反應(yīng)牙髓狀態(tài)的各種炎癥因子和免疫蛋白［5-6］，分析其中炎癥因子及免疫蛋白水平，就可以預(yù)測蓋髓術(shù)的成功率。為臨床選擇合適病例提供可靠依據(jù)。

［1］Nosrat IV，Nosrat CA.Reparative hard tissue formation following calcium hydroxide application after partial pulpotomy in cariously exposed pulps of permanent teeth［J］.Int Endod J，1998 ，31（3）：221-226.

［2］Matsuo T，Nakanishi T，Shimizu H，et al.A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps［J］.J Endod，1996，22（10）：551-557.

［3］Waterhouse PJ，Nunn JH，Whitworth JM.Prostaglandin E2and treatment outcome in pulp therapy of primary molars with carious exposures［J］.Int J Paediatr Dent，2002，12（2）：116-123.

［4］Ward J.Vital pulp therapy in cariously exposed perma-nent teeth and its limitations［J］.Aust Endod J，2002，28（1）：29-37.

［5］Barrieshi-Nusair KM，Qudeimat MA.A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpoto-my in cariously exposed permanent teeth［J］.J Endod，2006，32（8）：731-735.

［6］黃 莉.牙髓組織中的炎癥介質(zhì)［J］.國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，1999，26（5）：286.