潘云港 周海蒙 畢永輝 周忠曉 殷艷花

下肢靜脈曲張是臨床中的常見病，國內(nèi)統(tǒng)計的發(fā)病率高達8.6%。傳統(tǒng)的外科手術(shù)采用大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)，為治療大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法不斷涌現(xiàn)。其中腔內(nèi)激光閉合治療靜脈曲張的技術(shù)越來越成熟，成為一種常規(guī)治療手段。同時，泡沫硬化劑注射治療靜脈曲張正成為新的熱點。而將兩種方法相結(jié)合(雜交)來治療靜脈曲張的報道較少，我院自2009年10月至2012年6月以來共收治下肢靜脈曲張患者75例。其中42例患者行腔內(nèi)激光合并硬化劑雜交治療，33例采用傳統(tǒng)剝脫術(shù)。將其做一對比研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例(92條患肢)，男31例(42條肢體)，女44例(50條肢體)。年齡35～65歲，平均47歲。所有患者入院后經(jīng)過多普勒超聲確診除外了深靜脈血栓形成或者深靜脈瓣膜嚴重關(guān)閉不全，無嚴重心腦等重要器官疾病。入院后按患者意愿選擇手術(shù)方式，隨機分為兩組即傳統(tǒng)剝脫組33例(39條肢體)及雜交治療組42(53條肢體)例。兩組患者在年齡、性別、CEAP分級等方面上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者站立后準(zhǔn)確描記曲張靜脈的范圍。采用硬膜外麻醉63例，全身麻醉7例，坐骨神經(jīng)阻滯5例。

1.2.2 手術(shù)方式 傳統(tǒng)剝脫術(shù)采用腹股溝區(qū)斜切口常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎，一次性金屬剝脫器全程剝脫大隱靜脈主干，點式剝脫曲張側(cè)枝。腔內(nèi)激光合并硬化劑治療組采用腹股溝區(qū)小切口，高位結(jié)扎大隱靜脈主干，抬高患肢200盡量排空下肢血液，采用。用LFK-SLT30半導(dǎo)體激光治療儀(上海鐳?？?將光纖導(dǎo)入曲張，808 nm激光通過光纖傳送至病變組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使血管閉合和纖維化。對于不同直徑的靜脈采用個體化原則，將功率設(shè)定為14～18 W不等。對于較細小的淺表曲張靜脈使用1%聚桂醇(中國陜西天宇制藥有限公司)2 ml加8 ml無菌空氣制成10 ml泡沫硬化劑注射閉塞，用注射用頭皮針在曲張靜脈處選擇遠心端穿刺回抽有血后注射2 ml泡沫硬化劑，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，分3～6次(點)注射，注射后以曲張靜脈塌陷，局部觸之有握雪感為最佳。本組患者硬化劑用量為1.5～3.0 ml，平均2.3 ml。

1.2.4 術(shù)后處理 均用彈力繃帶加壓包扎，3 d后更換醫(yī)用彈力襪，術(shù)后7 d、3月行下肢深靜脈彩超復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 對比觀察兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥包括切口感染，局部血腫瘀斑、隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎，深靜脈血栓形成(DVT)等以及3個月后局部復(fù)發(fā)率等。局部復(fù)發(fā)率定義為三個月后復(fù)查時出現(xiàn)靜脈再通，淺靜脈曲張合下肢沉重感、小腿腫脹或伴有潰瘍、色素沉著等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差`(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間30～90 min，平均65 min，住院時間傳統(tǒng)組7～14 d平均(10.6±2.2)d。雜交組3～7 d，平均(4.2±1.3)d，雜交組有明顯的優(yōu)勢。并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)手術(shù)組患者切口感染、皮下血腫及瘀斑形成以及足踝區(qū)麻木感較雜交組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。雜交手術(shù)組在皮膚灼傷、血栓性靜脈炎發(fā)生方面較傳統(tǒng)組明顯(P＜0.05)，但發(fā)生率低。在下肢深靜脈血栓形成方面，兩組比較無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后三個月后隨訪患者為53例(傳統(tǒng)組24例，雜交組29例)，局部復(fù)發(fā)率傳統(tǒng)組明顯高于雜交組(16.67%VS6.89%)，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

下肢靜脈曲張發(fā)病率高，約有一半的成年人有部分的靜脈功能不全，其中15%的男性以及35%的女性有靜脈曲張表現(xiàn)[1]，其中大多數(shù)70%的患者是由于股靜脈瓣膜功能不全或者大隱靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致的[2]，而其中三分之一的患者最終需要外科的手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)是最常見的手術(shù)方式。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高，有報道[4，5]術(shù)后的復(fù)發(fā)率隨著時間的延長(3～11年)可以高達26～62%。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腔內(nèi)激光是目前新的治療靜脈曲張的微創(chuàng)技術(shù)，其作用機制是激光光能導(dǎo)致血液局部氣化形成蒸汽泡，使局部靜脈腔內(nèi)皮細胞熱損傷，引起血管管壁纖維化類似血栓形成過程，最終導(dǎo)致管腔閉塞[6]。腔內(nèi)激光治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的成功率與傳統(tǒng)手術(shù)相比，從早期的88%提高到了100%[7-10]，但激光治療靜脈曲張仍有一定的局限性比如灼傷、較細小的迂曲靜脈無法應(yīng)用激光等。對此我們在尋找一種更有優(yōu)勢的治療方法來彌補缺陷。

硬化劑治療靜脈曲張已在臨床應(yīng)用多年，但因存在色素沉著、局部潰瘍、淺表靜脈炎等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用一直相對局限。Cabrera等報道用不同的方法產(chǎn)生穩(wěn)定的硬化泡沫，應(yīng)用超聲引導(dǎo)的泡沫硬化劑治療靜脈曲張及血管畸形。2003年4月的《歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》[11]和2006年4月的《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》[12]認為泡沫硬化劑療法是靜脈曲張治療的有效方法之一。

聚桂醇注射液目前已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)多家醫(yī)院。我們采用了腔內(nèi)激光和硬化劑相結(jié)合的雜交手術(shù)方法來治療靜脈曲張，即在主干及較粗大的曲張靜脈應(yīng)用激光閉合，而剩余的直徑細小的無法通過激光光纖的曲張靜脈，應(yīng)用泡沫硬化劑多點注射達到完整閉合目的。

通過對比研究發(fā)現(xiàn)，首先，在手術(shù)時間、住院日期方面，雜交手術(shù)組比傳統(tǒng)手術(shù)組有明顯的優(yōu)勢。在術(shù)后一過性并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)手術(shù)多集中在切口感染、疼痛、血腫、瘀斑等，而且恢復(fù)時間較長，需要應(yīng)用抗生素、止痛藥物等對癥處理好轉(zhuǎn)。雜交術(shù)后常見的一過性并發(fā)癥有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。這些并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)較快。灼傷多位于脛前皮膚，我們術(shù)中多采用激光功率及后撤速度個體化治療原則來減輕皮膚灼傷的發(fā)生。血栓性靜脈炎的發(fā)生，與激光對血管壁的刺激以及淺靜脈腔內(nèi)的血栓有關(guān)，對此我們盡量對主干靜脈采用激光閉合，同時，再在小腿部應(yīng)用新型泡沫硬化劑治療外周淺靜脈曲張，從而有效地降低了小腿部皮膚灼傷，即使仍有部分損傷，但都是一過性的，大多數(shù)很快就恢復(fù)正常。治療完畢后即時壓迫，可減少靜脈腔內(nèi)的血栓，從而減少局部靜脈炎的發(fā)生和減輕靜脈炎癥狀，較單純腔內(nèi)激光治療的局部并發(fā)癥更少。

對于隱神經(jīng)損傷方面來看，我們傳統(tǒng)組較雜交組發(fā)生率高，而且恢復(fù)差，究其原因是由于隱神經(jīng)在脛前內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行，進行抽剝時不可避免的損傷，激光的損傷是由于熱效應(yīng)易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺異常;由于脛前脂肪組織較少，我們在進行激光閉合小腿主干的時候，常規(guī)采用在激光治療部位的脛前皮下注射0.9%氯化鈉溶液[13]從而減輕隱神經(jīng)的損傷，這一方法也得到了較好的效果。

術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生上看，兩組并無明顯差異。盡管理論上講采用泡沫硬化劑治療能增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險，但我們的研究并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，我們的研究中，DVT在傳統(tǒng)手術(shù)組合雜交手術(shù)組中各出現(xiàn)1例，1/33(3.3%)，1/42(2.3%)，與既往的文獻報道(0～5.7%)相符合。2例患者經(jīng)過抗凝治療一周后完全恢復(fù)。雖然有DVT的發(fā)生，但這并不能說明激光合并硬化劑治療能增加DVT形成的風(fēng)險，分析原因，可能是一方面我們采用硬化劑注射時是針對較細小的曲張靜脈實施的，硬化劑并未進入深靜脈，另外原因可能是對于手術(shù)后的患者我們一方面堅持應(yīng)用低分子肝素抗凝，另一方面堅持及早下床活動(術(shù)后6 h)來降低深靜脈血栓的發(fā)生[14]。

另外對于局部復(fù)發(fā)的研究，三個月后，我們行彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)雜交組的靜脈閉塞成功率達到了95%，與國外的報道基本接近。國外文獻中僅有兩篇[15-16]報道了腔內(nèi)激光合并硬化劑治療靜脈曲張，靜脈閉塞的成功率達到了98% ～100%。在最近的一篇[17]對504例靜脈曲張患者采用激光合并硬化劑治療的研究中，術(shù)后隨訪1～64個月，靜脈再通的復(fù)發(fā)率只有1.7%，低于以往的報道3～12%。我們的研究中顯示三個月后的局部復(fù)發(fā)率雜交組為6.89%，而傳統(tǒng)組的復(fù)發(fā)率為16.67%。分析復(fù)發(fā)原因可能與患者存在交通支或深靜脈瓣膜功能不全有關(guān)。繼發(fā)于交通支或深靜脈瓣膜功能不全，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性大，另外采用激光治療時，對于曲張靜脈的直徑?jīng)]有嚴格把握，只是根據(jù)靜脈的直徑調(diào)整不同的激光功率。國外的報道[18]也表明了曲張靜脈直徑＞8.5 mm，是激光治療后的再通率的獨立危險因素。

總之，我們采用靜脈腔內(nèi)激光結(jié)合泡沫硬化的雜交手術(shù)治療大隱靜脈曲張是將多種微創(chuàng)方式相結(jié)合的新的嘗試，其效果確切、創(chuàng)傷小，手術(shù)后并發(fā)癥明顯降低、操作相對較簡單。但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作，我們認為，這種方法是安全和有效的，只有采取個體化治療原則，才能收到滿意效果，同時其遠期療效仍有待進一步觀察。

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