張 謙，院恩萌，汪 偉，郭立華，許文坦，孫生安

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052 2)重慶市墊江縣人民醫(yī)院泌尿外科 重慶 408300

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見的畸形之一。男性尿道下裂的發(fā)病率占存活人群的1/300～1/250[1], 其中陰莖體型及冠狀溝型占80%以上[2]。目前手術方式較多，如尿道口前移、陰莖頭成形術(MAGPI術)，帶蒂橫行包皮內(nèi)板島狀皮瓣法(Duckett術及Onlay術)，尿道板縱切卷管尿道成形術(Snodgrass術)等。Duckett術、Onlay術及Snodgrass術式術后并發(fā)癥如尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等發(fā)生率相對較高，家屬對手術效果及術后陰莖外觀相對不滿意[3]。MAGPI術式雖然術后并發(fā)癥較少，但該術式未行陰莖脫套，不適用于陰莖下彎患兒，而且該型尿道下裂患兒家屬對陰莖外觀要求較高，多數(shù)患兒家屬對該術式術后陰莖外觀不滿意。鄭州大學第一附屬醫(yī)院2011年以來開展尿道松解前移-陰莖頭整形術治療遠端型尿道下裂，效果滿意，并發(fā)癥少，陰莖外觀良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料鄭州大學第一附屬醫(yī)院2011年7月至2012年7月收治的遠端型尿道下裂患兒18例(觀察組)，其中冠狀溝型11例，陰莖體型 7例，均伴輕度陰莖下彎；年齡2～12歲。首次手術16例，其他術式修復失敗再次手術治療2例。收集同期行Snodgrass手術46例、MAGPI手術24例的資料。

1.2手術方法

1.2.1 尿道松解前移-陰莖頭整形術 術中再次檢查患兒尿道外口位置和陰莖下彎程度，判斷是否適合行該成形術。陰莖頭縫牽引線，經(jīng)尿道外口置入8號尿管，陰莖腹側(cè)距冠狀溝1 cm處橫行切開包皮皮膚，陰莖背側(cè)保留包皮內(nèi)板約1 cm處環(huán)形切開，與腹側(cè)相延續(xù)，沿Buck筋膜外脫套包皮及皮下淺筋膜至陰莖根部，松解陰莖腹側(cè)及兩側(cè)纖維索帶牽拉，完全伸直陰莖。沿尿道外口周圍約3.0 mm處環(huán)形切開皮膚及皮下，沿尿道海綿體白膜與陰莖海綿體白膜外間隙小心游離尿道至陰莖根部鄰近尿道球部，上提游離的尿道，查看遠端可無張力達陰莖頭處。暫時阻斷陰莖海綿體血運，于陰莖腹側(cè)正中縱行切開陰莖頭，修剪兩側(cè)陰莖頭翼瓣，無扭轉(zhuǎn)上提已游離尿道，使其遠端達陰莖頭尿道外口切跡，尿道黏膜管遠端與陰莖頭間斷縫合成形尿道外口。分別于尿道兩側(cè)筋膜間斷縫合至陰莖海綿體白膜預防尿道回縮。間斷縫合皮下筋膜覆蓋成形尿道，陰莖背側(cè)包皮正中縱行剪開包皮，分兩側(cè)轉(zhuǎn)至陰莖體腹側(cè)，修剪包皮皮緣，可吸收線間斷縫合成形陰莖。消毒后加壓包扎防止陰莖水腫。術后第7天打開傷口敷料，定期慶大霉素沖洗局部，7～10 d后拔出尿管。

1.2.2 MAGPI術 向尿道口遠端縱向切開陰莖頭舟狀窩背側(cè)2～3 mm，橫向縫合傷口3～5針使尿道口前移。將陰莖皮膚脫套后縱向切開陰莖背側(cè)包皮，呈圍巾式從兩側(cè)包繞陰莖，裁剪縫合陰莖皮膚，脫套后若合并下彎可一并糾正。

1.2.3 Snodgrass術 在尿道板上做從尿道口至舟狀窩寬6～8 mm的平行切口，陰莖脫套后糾正下彎，分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣，于尿道板中央縱切達陰莖海綿體白膜層，向兩側(cè)分離，使其可以圍繞F8-10導尿管縫合成尿道，取陰莖皮下淺筋膜覆蓋尿道，關閉陰莖頭翼瓣成形尿道口，裁剪縫合陰莖皮膚。

1.3評價指標記錄手術時間，住院時間，術后尿道口位置及形態(tài)，尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥發(fā)生情況，陰莖外觀滿意度。病例均獲門診隨訪1～6個月，以尿道口位于陰莖頭處、無漏尿等并發(fā)癥、外觀滿意為手術成功。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，應用χ2檢驗或精確概率法比較3種術式術后并發(fā)癥及患兒家長滿意度，采用單因素方差分析比較3組手術時間和術后住院時間，兩兩比較采用LSD-t檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.5結果觀察組首次行該術式的16例中，成功15例(93.8%)；尿瘺1例，于出院前拔出尿管時發(fā)現(xiàn)，瘺口位于陰莖腹側(cè)冠狀溝處，患兒年齡9歲；其他手術失敗再次手術的2例均成功。術后隨訪1～6個月，均未出現(xiàn)尿瘺及尿道口狹窄等并發(fā)癥。Snodgrass手術46例，術后尿道口狹窄2例，分別出現(xiàn)于患兒出院后2周及1個月；尿瘺13例，其中12例出現(xiàn)于出院前拔出尿管時，1例出院后半個月家屬發(fā)現(xiàn)患兒陰莖漏尿至門診復查。MAGPI手術24例，出現(xiàn)尿道口狹窄1例，出現(xiàn)于患兒出院后7 d。3種手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及外觀滿意度的比較見表1。

表1 3種手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及外觀滿意度的比較

*：與其他兩組比較，P<0.01;#:精確概率法。

2 討論

遠端型尿道下裂尿道開口于陰莖冠狀溝附近，主要包含陰莖頭型、冠狀溝型或冠狀溝下1.0 cm以內(nèi)的陰莖體型，是尿道下裂中較常見的一種類型，多合并有陰莖下彎。其主要由于尿道遠端的海綿體發(fā)育不良，膜性尿道緊貼在腹側(cè)陰莖皮膚上所致?；純捍蠖嚓幥o頭發(fā)育較差，尿道外口細小，部分患兒遠端可有嵴樣組織阻撓尿線，使尿線向下[4]。以往遠端型尿道下裂患兒的手術方式一般選擇單純MAGPI或Snodgrass術，但是對于陰莖下彎及陰莖頭發(fā)育不良者，這兩種術式術后外觀相對較差。MAGPI法并不是一個真正的尿道口前移方法,而是使陰莖頭變平給人以尿道開口于陰莖頭頂端的錯覺, 而且易并發(fā)尿道口回縮[3]。Snodgrass術后并發(fā)尿瘺及尿道外口狹窄的發(fā)生率較大。

陰莖下彎大多數(shù)通過切開尿道近端腹側(cè)皮膚就能得到松解[5-6]。應用陰莖頭整形術可擴大尿道外口，使尿道外口開口于陰莖頭前端正中部，外觀接近正常生理解剖結構，不易導致尿道外口狹窄。采用原尿道外口皮膚與陰莖頭吻合，不會引起尿道口狹窄；患兒尿道未做尿道成形，不易出現(xiàn)尿瘺，留置導尿時間較短，一般1周可拔管排尿。作者采用尿道松解前移-陰莖頭整形術治療遠端型尿道下裂患兒18例，術后患兒家屬對外觀的滿意率較高(83.3%)，并且尿瘺、尿道口狹窄等手術并發(fā)癥發(fā)生率低，手術效果較好。

應用時應注意須臨床評估尿道長度是否適合該術式。該術式適用于陰莖輕度下彎或陰莖無明顯下彎的Ⅰ°、尿道外口距離冠狀溝較近的Ⅱ°尿道下裂患兒。對于陰莖體型Ⅱ°尿道下裂，評估尿道長度后，部分亦可行該術式。對于陰莖下彎嚴重或尿道較短患兒，視病情考慮選擇Duckett術及Onlay術或Snodgrass術等。該組中2例外院患兒，一例行Snodgrass術，術后出現(xiàn)尿瘺，瘺口位于陰莖腹側(cè)距離冠狀溝0.5 cm處；另一例行單純MAGPI術，術后出現(xiàn)陰莖腹側(cè)冠狀溝處瘺，陰莖下彎輕微。結合病史，2例患兒均未行陰莖脫套，給予詳細臨床評估后行尿道松解前移-陰莖頭整形術，治療效果較好，無手術并發(fā)癥，家屬對治療效果及外觀較滿意。說明尿道松解前移-陰莖頭整形術對于有其他手術史導致尿瘺或尿道外口狹窄的患兒也有一定的療效，對于單純的尿瘺修補或擴張尿道外口效果確切。

部分陰莖體型尿道下裂病例陰莖下彎并不嚴重，但在松解包皮和切除纖維索帶陰莖體伸直后尿道缺失相對較多。另外尿道下裂遠端尿道肌層發(fā)育不良，過度游離延長有可能導致遠端尿道缺血壞死，所以兒童一般延伸不宜超過3 cm。該組病例延伸長度均在2 cm以內(nèi)。尿道存在一定的伸縮性，充分游離球部尿道即可延長2.0～2.5 cm[7]。尿道松解時需行陰莖脫套后尿道游離，游離過程中必須在白膜層切割，以減少出血量，同時減少損傷尿道的幾率，以避免尿瘺的發(fā)生。另外在游離尿道海綿體時，必須保留距尿道口的尿道海綿體，以保證遠端尿道的完整性，防止其缺血壞死和回縮。注意保留尿道海綿體兩側(cè)殘留白膜，尿道外口成形術后將兩側(cè)殘留白膜與陰莖海綿體白膜固定，防止尿道回縮。由于患兒尿道脫套后血運較差，術后需行加壓包扎，陰莖敷料打開時間一般為1周，防止陰莖水腫[4]。

雖然該手術創(chuàng)傷相對MAGPI及Snodgrass較大，恢復時間相對較長，但是臨床療效確切，手術并發(fā)癥較少，術后效果及陰莖外觀令人滿意，值得臨床推廣應用，可作為遠端尿道下裂的首選術式。

[1]Baskin LS. 尿道下裂病因及解剖學研究[J]. 中華小兒外科雜志, 2000, 21(1):62

[2]張成富,唐黎明,王屹,等. 尿道延伸術治療兒童尿道下裂42 例體會[J]. 中華小兒外科雜志,2002,23(2)：137

[3]劉國昌，袁繼炎. 尿道下裂手術方法評述[J]. 中華小兒外科雜志，2006,27(9):491

[4]陳于明.改良前尿道延伸術與尿道口前移-龜頭成形術聯(lián)合治療尿道下裂[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2002,6(1):17

[5]Tang YM,Chen SJ,Huang LG,et al.Chordee without hypospadias:report of 79 Chinese prepubertal patients[J].J Androl,2007,28(4)：630

[6]Braga LH,Pippi Salle JL,Dave S,et al.Outcome analysis of severe chordee correction using tunica vaginalis as a flap in boys with proximal hypospadias[J]. J Urol,2007,178(4 Pt 2):1693

[7]Warwick RT，Parkhouse H, Chapple CR.Bulbar elongation anastomatic meatoplasty(BEAM) for subterminal and hypospadiac urethroplasty[J]. J Urol,1997,158(3 Pt 2):1160