李牧蔚，王 地，高傳玉，張 優(yōu)，肖文濤

1)河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450003 2)鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450006

隨著溶栓、PCI術(shù)的廣泛應(yīng)用，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者的病死率明顯下降，而惡性心律失常事件(malignant arrhythmia events,MAE)在急性STEMI患者中仍有很高的發(fā)生率，是心源性猝死的重要原因之一。MAE是急性STEMI患者預(yù)后不良的主要原因之一,因此早期預(yù)測MAE的發(fā)生對STEMI患者預(yù)后的改善具有重要意義。尋找能夠準確預(yù)測MAE發(fā)生的無創(chuàng)檢查指標一直是心血管領(lǐng)域的研究熱點。一些心電圖指標與MAE的發(fā)生關(guān)系密切[1]。作者對碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)、校正Tp-e間期(corrected Tp-e interval,Tp-ec)、QT離散度(QT dispersion，QTd)等心電圖指標與STEMI患者PCI術(shù)后MAE的關(guān)系進行了探討。

1 對象與方法

1.1病例來源收集2010年10月至2012年10月入住河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科和急診科的急性STEMI并成功實施急診PCI的患者96例的資料，急性STEMI的診斷依據(jù)2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[2]。患者男78例，女18例，年齡(59.0±11.4)歲。排除完全性或不完全性束支阻滯、心臟起搏器植入術(shù)后、預(yù)激綜合征、嚴重電解質(zhì)紊亂、嚴重腦部疾病、嚴重肝腎功能不全、急慢性感染、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病、近期服用明顯影響QT間期和T波形態(tài)藥物的患者。隨訪過程中發(fā)生MAE(MAE組)24例，年齡(60.4±12.5)歲，隨訪1周猝死1人，隨訪1個月猝死1人；隨訪過程中未發(fā)生MAE(NMAE組)72例，年齡(58.5±12.2)歲。同時選擇60例正常人心電圖作為正常對照，受檢者年齡(59.4±11.8)歲。

1.2心電圖分析

1.2.1 心電圖檢查 患者入院后常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，完善術(shù)前準備，在胸痛發(fā)作12 h內(nèi)行球囊擴張加支架植入術(shù)，術(shù)后殘余狹窄<25%、TIMI血流達3級以上為PCI成功。PCI術(shù)后持續(xù)行床旁心電監(jiān)護72 h，連續(xù)3 d復(fù)查心電圖，分別于術(shù)后1周和1個月復(fù)查心電圖并行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。觀察記錄fQRS和MAE的發(fā)生情況。MAE定義為Lown分級Ⅲ級以上的室性早搏、室性心動過速和心室顫動等引發(fā)的血流動力學(xué)及心電不穩(wěn)定事件及猝死。

1.3一般資料和血液學(xué)指標的收集記錄患者年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量、身高，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。測量血壓，PCI術(shù)后次日清晨空腹靜脈采血，應(yīng)用羅氏COBAS INTEGRA 800全自動生化分析儀檢測空腹血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。MAE和NMAE組間一般資料的比較采用χ2檢驗或兩獨立樣本t檢驗，Tp-ec和QTd的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；急性STEMI患者Tp-ec、QTd與正常對照的比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用logistic回歸分析篩選急性STEMI成功PCI術(shù)后發(fā)生MAE的危險因素。檢驗標準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1MAE組和NMAE組PCI術(shù)前一般資料的比較見表1。

表1 MAE組和NMAE組PCI術(shù)前一般資料的比較

*：校正χ2。

2.2MAE組和NMAE組Tp-ec、QTd的變化正常對照組QTd、Tp-ec水平分別為(30.1±10.2)和(81.1±8.6) ms，急性STEMI患者PCI術(shù)前QTd、Tp-ec分別為(72.6±12.6)和(108.7±11.2) ms，均大于正常對照組(t=17.652, 23.947,P<0.001)。PCI術(shù)后1周、1個月時Tp-ec、QTd逐步恢復(fù)，但仍高于正常對照組(P<0.05)。MAE組與NMAE組Tp-ec、QTd的比較見表2。

表2 MAE組和NMAE組Tp-ec、QTd的比較

*：F組間=33.476,P<0.001；F時間=178.179，P<0.001；F交互= 0.110，P=0.741。#：F組間=32.675,P<0.001；F時間=173.792，P<0.001；F交互= 0.755，P=0.387。

2.3MAE發(fā)生相關(guān)危險因素的篩選以年齡、性別(男=0,女=1)、吸煙(是=1,否=0)、BMI、高血壓病(是=1,否=0)、糖尿病(是=1,否=0)、TG、TC、HDL-C、LDL-C、fQRS(陽性=1,陰性=0)、Tp-ec≥100 ms(是=1,否=0)、QTd≥70 ms(是=1,否=0)為自變量，以MAE發(fā)生為因變量，行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示fQRS陽性、Tp-ec≥100 ms、QTd≥70 ms是急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MAE的獨立危險因素，見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

MAE是急性STEMI患者預(yù)后不良的主要原因之一。由于心肌壞死瘢痕區(qū)除極的電活動延遲，動作電位0相超射值減低，導(dǎo)致傳導(dǎo)能力下降，同時瘢痕組織完全喪失電活動，使心室肌的除極方向不斷變化，結(jié)果使面向梗死區(qū)的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)記錄到時限和振幅不等的多個S波或R’波的頓挫，從而形成fQRS波。Pietrasik等[3]對Q波心肌梗死患者的研究顯示，fQRS陽性患者比fQRS陰性患者的遠期心臟事件高出2.68倍。Maehara等[4]的研究表明fQRS可以預(yù)測擴張型心肌病患者頻發(fā)室性早博和心源性猝死事件。Calore等[5]通過延遲MRI發(fā)現(xiàn)冠心病患者因心肌缺血或壞死形成的瘢痕可以是跨壁性和階段性的。對冠心病合并室性心律失常的患者心臟進行電極標測發(fā)現(xiàn)，在心肌瘢痕組織周圍很大范圍內(nèi)存在著不規(guī)律的電壓階梯，而由移植心臟取得的標本研究顯示纖維條索分隔的心肌內(nèi)存在著傳導(dǎo)延遲[6]，造成心肌內(nèi)容易形成折返，易于誘發(fā)MAE的發(fā)生。作者發(fā)現(xiàn)MAE組體表心電圖fQRS陽性率顯著高于NMAE組，fQRS陽性是急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MAE的危險因素。

心室肌細胞由心內(nèi)膜、M細胞層和心外膜組成，其組織學(xué)相似，但電生理存在異質(zhì)性。心外膜細胞動作電位時限(APD)最短，復(fù)極結(jié)束最早，對應(yīng)心電圖T波的頂點。M細胞動作電位曲線呈尖峰圓頂形，APD較心外膜細胞和心內(nèi)膜細胞長，復(fù)極時程對應(yīng)心電圖T波終點。在M細胞層和心內(nèi)外膜之間形成的復(fù)極不同步即稱為跨壁復(fù)極離散度(TDR)[7]。急性STEMI造成局部心肌急性缺血、缺氧，心肌細胞外向整流鉀流(Ik)和ATP敏感鉀通道增加，導(dǎo)致心肌細胞APD縮短，但由于M細胞Ik較心外膜和心內(nèi)膜細胞明顯減弱，使M細胞APD相對延長，從而造成三層細胞組織間TDR增大，在M細胞層易形成功能性單向傳導(dǎo)阻滯，激動可在三層細胞間折返，形成室性心律失常的電生理基礎(chǔ)，從而容易誘發(fā)室性心律失常[8]。Watanabe等[9]研究發(fā)現(xiàn)Tp-e間期與室性心律失常事件的發(fā)生相關(guān)；Antzelevitch等[10]研究認為Tp-e間期可預(yù)測室性心律失常的發(fā)生。作者也發(fā)現(xiàn)MAE組的Tp-ec明顯大于NMAE組，Tp-ec≥100 ms為急性STEMI患者PCI術(shù)后MAE發(fā)生的獨立危險因素。

由于不同部位心室肌的除極、復(fù)極方向和時程存在差異，其產(chǎn)生的綜合心電向量在不同導(dǎo)聯(lián)軸投影的時程也不相同。由于代表心室除極的QRS波時限較短，因此QTd反映了不同部位心肌復(fù)極的不均一性[11]。急性STEMI時，梗死部位發(fā)生急性缺血、壞死，缺血心肌邊緣與正常心肌細胞間APD差異增大，局部心肌傳導(dǎo)阻滯加重，因而與正常心肌之間復(fù)極不均一性增大；同時交感神經(jīng)興奮、跨膜APD延長、梗死部位低溫也會導(dǎo)致QTd增大。心肌正常的復(fù)極均一性受到影響，易形成折返環(huán)，造成MAE的發(fā)生。該研究也發(fā)現(xiàn)MAE組QTd大于NMAE組，急性STEMI患者PCI術(shù)后QTd≥70 ms與MAE發(fā)生密切相關(guān)。

研究中還發(fā)現(xiàn)，MAE組和NMAE組PCI術(shù)后1個月內(nèi)Tp-ec、QTd均逐漸減小。PCI術(shù)可使閉塞的冠狀動脈血管再通，增加心肌梗死區(qū)心肌氧供、血供，恢復(fù)冬眠心肌的細胞生化代謝及電活動，促進細胞間傳導(dǎo)偶聯(lián)的恢復(fù)，改善心室肌復(fù)極的不均一性，從而使Tp-ec、QTd間期減少。PCI術(shù)后Tp-ec、QTd縮短反映了循環(huán)再灌注的有效性。

綜上所述，fQRS、Tp-ec、QTd可能成為預(yù)測急性STEMI患者PCI術(shù)后MAE的心電指標，但因該研究樣本量較少，上述指標的預(yù)測價值還有待深入研究。

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