吳先俊 羅 奎 李 梁

隨著本國居民生活節(jié)奏的加快和老齡人口的增加，腦血管病的發(fā)病率有逐年增高趨勢。急性自發(fā)性腦出血占急性腦血管病的20%～30%［1］］，具有致殘率較重、病死率較高的特點，是影響腦血管病患者整體預(yù)后的重要因素。癲癇間是腦出血的重要并發(fā)癥，繼發(fā)癲癇間發(fā)作可增加腦出血的治療難度，影響患者的預(yù)后。為此，本研究對腦出血繼發(fā)癲癇間患者進行回顧性病例對照分析，探討腦出血繼發(fā)性癲癇間的臨床特征，為更好地預(yù)防癲癇間的發(fā)生和改善腦出血的預(yù)后提供一定的臨床基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2002年1 月～2007 年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院并隨訪的自發(fā)性幕上性腦出 血 患 者 共783 例，其 中 男412 例，女371 例，年齡15～78歲，平均年齡（61.3±10.22）歲。其中基底節(jié)出血562例，腦葉出血106例，基底節(jié)出血累及腦葉115例。腦葉出血中額葉出血12例，頂葉出血47 例，枕葉出血15 例，顳葉出血32 例。82例腦出血患者有繼發(fā)性癲癇間發(fā)作，其中男44例，女38 例，年齡19～72 歲，平均年齡（55.42±8.17）歲。

1.2 診斷標準 腦出血的診斷標準依據(jù)1995年第4次全國腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準［2］，并經(jīng)CT 和MRI證實自發(fā)性幕上性腦出血的患者。排除創(chuàng)傷性、動脈瘤性和腦腫瘤引起的腦出血，排除小腦、腦干和腦室出血。癲癇間的診斷標準依據(jù)2005年國際抗癲癇間聯(lián)盟提出的癲癇間新定義［3］：癲癇間是一種由各種原因引起的腦部疾病，腦內(nèi)存在持續(xù)的導(dǎo)致癲癇間反復(fù)發(fā)作的易感性，癲癇間發(fā)作可引起認知和心理障礙等社會后果，至少有1次癲癇間發(fā)作。癲癇間持續(xù)狀態(tài)的定義依據(jù)2001年國際抗癲癇間聯(lián)盟提出的新的癲癇間持續(xù)狀態(tài)定義［4］：癲癇間單次發(fā)作超過大多數(shù)這種發(fā)作類型患者的發(fā)作持續(xù)時間后發(fā)作沒有停止，或者癲癇間反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能沒有恢復(fù)到正?；€。癲癇間的分類依據(jù)1981年國際抗癲癇間聯(lián)盟制定的癇間樣發(fā)作分類標準。腦出血繼發(fā)性癲癇間是指腦出血后發(fā)生的癲癇間，其中2周以內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性癲癇間，2周以后發(fā)生的為遲發(fā)型癲癇間。既往有癲癇間病史或有其他疾病所致癲癇間發(fā)作的患者除外。

1.3 觀察指標 腦電圖電極放置采用國際10－20系統(tǒng)，參考電極置于雙側(cè)耳垂。對入選病例的腦出血原因、出血部位和并發(fā)癥以及繼發(fā)性癲癇間患者癲癇間發(fā)作時間、類型、腦電圖表現(xiàn)及抗癲癇間藥物使用情況等項目進行分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用spss16.0統(tǒng)計軟件，采用分步的邏輯回歸分析方法：先進行單因素分析，再以單因素分析后有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，以繼發(fā)性癲癇間為因變量進行多因素logistic回歸分析，采納95%的可信區(qū)間，以P＜0.01或P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦出血繼發(fā)性癲癇間的發(fā)生率 本組入選腦出血患者為783 例，其中82 例患者有繼發(fā)性癲癇間發(fā)作，發(fā)生率為10.47%。其中基底節(jié)出血癲癇間發(fā)生率為2.14%（12／562），腦葉出血癲癇間發(fā)生率為38.68%（41／106），基 底 節(jié) 合 并 腦 葉 出 血 癲 癇間 發(fā) 生 率 為25.22%（29／115）。腦葉出血中額葉出血繼發(fā)性癲癇間發(fā)生率25%（3／12），頂葉出血34.04%（16／47），枕葉 出 血26.67%（4／15），顳 葉 出 血56.25%（18／32）。

2.2 腦卒中與繼發(fā)性癲癇間的相關(guān)性分析

2.2.1 腦出血患者的病因、出血部位及并發(fā)癥臨床資料分別見表1～3。

表1 繼發(fā)性癲癇間與腦出血病因的關(guān)系（例，%）

表3 繼發(fā)性癲癇間與腦出血并發(fā)癥病例資料

2.2.2 腦出血繼發(fā)性癲癇患者癲癇間發(fā)作情況 繼發(fā)性癲癇間發(fā)作時間：早發(fā)性癲癇間發(fā)作43例，第1周發(fā)作23例，第2 周發(fā)作20例；遲發(fā)性癲癇間發(fā)作39例，第3周發(fā)作18例，第4周發(fā)作14例，1個月以后有7例發(fā)作。早發(fā)性癲癇間和晚發(fā)性癲癇間的發(fā)生率差異不明顯。

繼發(fā)性癲癇間發(fā)作類型：單純部分性發(fā)作34例，復(fù)雜部分性發(fā)作18 例，部分性發(fā)作繼發(fā)全身泛化10例，全面性發(fā)作15例，癲癇間持續(xù)狀態(tài)5例。

2.2.3 腦出血繼發(fā)性癲癇間相關(guān)因素分析 單因素分 析 顯 示，病 變 部 位 在 腦 葉（χ2＝11.863，P＜0.01）、基底節(jié)累及腦葉（χ2＝7.801，P＜0.01）及并發(fā)再出血（χ2＝12.801，P＜0.05）和電解質(zhì)紊亂（χ2＝6.801，P＜0.05）這四個指標有統(tǒng)計學意義。多因素分析顯示，用Logistic回歸方程對上述有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素分析，以繼發(fā)性癲癇間為應(yīng)變量，運算結(jié)果最后進入主效應(yīng)模型的因素是病變部位在腦葉（OR＝3.674，P＜0.05）和再出血（OR＝3.154，P＜0.05）。

2.3 腦電圖檢查 82 例繼發(fā)性癲癇間患者中有71例患者進行了腦電圖檢測，正常者12例，異常者59例。異常腦電圖主要表現(xiàn)為雙側(cè)不對稱性慢波增多，部分可有尖波、棘波、尖慢波或棘慢波等癲癇間樣放電。其中僅表現(xiàn)為慢波者14例，在慢波基礎(chǔ)上有癲癇間樣放電者45例。

2.4 抗癲癇間藥物治療及預(yù)后

2.4.1 抗癲癇間藥物治療情況 在常規(guī)治療腦出血的基礎(chǔ)上對繼發(fā)性癲癇間患者的抗癲癇間治療依據(jù)發(fā)作頻率和不同的發(fā)作類型區(qū)別對待，使用的藥物主要有苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、地西泮和咪達唑侖等。其中單藥治療46 例，聯(lián)合用藥15例，未使用抗癲癇間藥物治療21例。對于早發(fā)性癲癇間患者，若僅1次癲癇間發(fā)作暫不用抗癲癇間藥物，發(fā)作大于1次者積極使用抗癲癇間藥物，約3個月后若無癲癇間發(fā)作緩慢停藥。對于遲發(fā)性癲癇間患者，長期給予抗癲癇間藥物治療。

2.4.2 預(yù)后 82例癲癇間患者中，癲癇間停止發(fā)作74例，占90.24%；癲癇間反復(fù)發(fā)作8例，病死率9.76%，死因多為腦疝、多器官功能衰竭和感染。早發(fā)性癲癇間在治療3個月后停藥有1例復(fù)發(fā)；遲發(fā)性癲癇間在隨訪第1 年的發(fā)生率是5.2%，第5 年的發(fā)生率是27%。

3 討 論

目前腦出血是繼發(fā)性癲癇間的重要病因之一，繼發(fā)性癲癇間可增加腦出血的治療難度，降低患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著我國居民生活節(jié)奏的加快和老齡化人口的到來，急性腦血管病的發(fā)病率呈上升趨勢，腦出血的發(fā)生率也在不斷增加，加強對腦出血繼發(fā)性癲癇間臨床特征的研究，預(yù)防繼發(fā)癲癇間的發(fā)作，對于提高患者的生活質(zhì)量和改善腦血管病患者的整體預(yù)后具有重要的臨床意義。

本 研 究 對2002 年1 月～2007 年1 月 在 本 院神經(jīng)內(nèi)科住院并符合納入標準的783例腦出血病例進行回顧性對照研究，其中82 例有繼發(fā)性癲癇間發(fā)作，發(fā)生率為10.47%，這與國外的研究報道有一定的差異［5］，這可能與不同地區(qū)和入選標準有關(guān)。國內(nèi)有關(guān)腦卒中繼發(fā)癲癇間的發(fā)生率為5%～13.5%［6］，納入研究的范圍包括短暫性腦缺血發(fā)作、血栓性腦梗死、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，并研究認為出血性腦卒中繼發(fā)癲癇間發(fā)生率高于缺血性腦卒中，腦栓塞的繼發(fā)癲癇間發(fā)生率高于血栓性腦梗死，尚未見短暫性腦缺血發(fā)作引起癲癇間發(fā)作的報道。

腦出血繼發(fā)性癲癇間的發(fā)生與出血部位，并發(fā)癥等因素有關(guān)［7］。Passero等研究發(fā)現(xiàn)癲癇間的發(fā)生與病灶累及腦葉有關(guān)［8］，本研究中繼發(fā)性癲癇間發(fā)生率腦葉出血（38.68%）＞基底節(jié)出血累及腦葉（25.22%）＞基底節(jié)（2.14%），也證實了這個觀點。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)在腦葉出血中顳葉出血繼發(fā)性癲癇間的發(fā)生率最高，頂葉次之，額葉和枕葉相對較少。腦出血的并發(fā)癥也可增加繼發(fā)性癲癇間的發(fā)生率，用logistic進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)再出血與癲癇間的發(fā)生相關(guān)，這點與Passero等［8］的研究相符。病變位于腦葉和再出血是繼發(fā)性癲癇間發(fā)作的重要危險因素，而繼發(fā)性癲癇間又可加重腦出血的病理生理損害，這說明它們之間有著密切的雙向聯(lián)系。因此，加強對腦出血患者病情觀察，積極治療原發(fā)病，盡早發(fā)現(xiàn)并及時控制并發(fā)癥，有助于減少繼發(fā)性癲癇間的發(fā)生及減輕腦部的病理損傷。

腦電圖對腦出血繼發(fā)性癲癇間患者的診斷有一定的參考價值。本研究對71例患者行腦電圖檢測，結(jié)果正常者12例，異常者59例。異常腦電圖主要表現(xiàn)為腦電背景活動異常，雙側(cè)不對稱性慢波增多，在此基礎(chǔ)上可伴有棘波、尖波、棘慢或尖慢等癲癇間樣放電。分析慢波增多可能是腦出血后由于腦水腫、顱內(nèi)血液循環(huán)障礙及膠質(zhì)增生等病理生理機制造成大腦皮質(zhì)功能受到抑制的結(jié)果，并多表現(xiàn)為不對成性，估計與腦出血部位有關(guān)。在慢波基礎(chǔ)上出現(xiàn)的癲癇間樣放電，與局灶性大腦皮質(zhì)神經(jīng)元過度興奮有關(guān)。在有異常腦電圖表現(xiàn)的59 例患者中有慢波者14例，合并有癲癇樣放電者45例，腦電圖對癲癇間患者的檢測率比較高，在對癲癇間的診斷及鑒別上有一定的參考價值。

腦出血繼發(fā)性癲癇間的發(fā)病機制復(fù)雜，不同的癲癇間發(fā)作治療原則也不相同［9］。對于僅發(fā)作1次其癥狀輕的癲癇間可以暫不用抗癲癇間藥物治療；對于反復(fù)發(fā)作者根據(jù)發(fā)作類型可在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上合理選用抗癲癇間藥物。早發(fā)性癲癇的發(fā)生主要與血腫對周圍神經(jīng)元的壓迫、腦水腫、血液循環(huán)障礙及血液成分的刺激等因素有關(guān)，一般可短時程使用抗癲癇間藥物。遲發(fā)性癲癇間主要可能是由于腦內(nèi)膠質(zhì)細胞增生瘢痕形成或中風囊刺激所致，需長期正規(guī)的抗癲癇間治療。本研究中早發(fā)性癲癇間在治療3個月后停藥僅有1例復(fù)發(fā)，遲發(fā)性癲癇間在隨訪后第1年的發(fā)生率是5.2%，在第5 年的發(fā)生率是27%。與遲發(fā)性癲癇間相比，早發(fā)性癲癇間的治療效果好，停藥后復(fù)發(fā)率低。因此，腦出血繼發(fā)性癲癇間應(yīng)及早控制，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上合理選用抗癲癇間藥物來進行癲癇間治療，減輕神經(jīng)功能損害，改善腦出血的長期預(yù)后。

1 吳 江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學.2 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.8.

2 中華醫(yī)學會神經(jīng)科分會.各類腦血管疾病診治要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

3 Fisher RS，van Emde Boas M，Blume W，et al.Epileptic seizures andepilepsy：definitions proposed by the International League Against Epilepsy（ILAE）and the International Bureau for Epilepsy（IBE）.Epilepsia，2005，46：470－472.

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8 Passero S，Rocchi R，Rossi S，et al.Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.Epilepsia，2002，43（10）：1175－1180.

9 Schmidt D.Is antiepileptogenesis a realistic goal in clinical trials？Concern and new horizons.Epileptic Disord，2012，14（2）：105－113.