關(guān)景霞 張少鋒 周 琴 黃興漢 盧祖能

急性缺血性腦卒中患者如果存在顱內(nèi)動脈狹窄，預(yù)后較差，并且發(fā)病后24 h內(nèi)有惡化可能12。顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率較高，溶栓治療也迫切需要盡早知道是否存在顱內(nèi)動脈狹窄，無創(chuàng)的血管檢查是首選［3，4］。TCD是最常使用的無創(chuàng)血管檢查方法之一。然而，由于操作者的技術(shù)和方法的不同，TCD常常因為“操作者依賴”而受到質(zhì)疑。

近來，一些研究通過與顱內(nèi)動脈的影像學(xué)檢查進行比較來探討TCD診斷的準(zhǔn)確性，尤其是與CTA進行比較。然而，一些研究的結(jié)果存在差異［5～9］。在這些研究當(dāng)中，TCD和CTA檢查的時間間隔是不同的。TCD和CTA檢查的時間間隔是否會影響對TCD診斷準(zhǔn)確性的評估尚不明確。因此本研究主要探討對于急性缺血腦卒中患者，如果二者在非常短的時間間隔內(nèi)完成，通過與CTA比較來評估TCD對于顱內(nèi)動脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 患者和設(shè)計

自2011年7月至2012年7月128例患者連續(xù)入組，患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)入院并且符合急性缺血性腦卒中的臨床診斷?；颊呷朐汉罅⒓催M行床邊TCD檢查，然后6小時內(nèi)完成高分辨率CTA檢查，影像學(xué)表現(xiàn)由放射科醫(yī)師進行分析。TCD通過與CTA進行比較，來確定真陽性、真陰性、假陽性、假陰性。

1.2 TCD檢查

采用標(biāo)準(zhǔn)、快速﹙檢查時間＜15 min﹚超聲方案進行TCD檢查［10］。顱內(nèi)動脈狹窄的診斷采用美國神經(jīng)影像學(xué)會發(fā)布的經(jīng)顱多普勒超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11，12］。我們常規(guī)使用2-MHz多通道探頭（VIASYS，SONARA）經(jīng)聲窗探測顱內(nèi)動脈狹窄和各種血流信號的改變。大腦中動脈、前動脈、后動脈經(jīng)顳窗進行探查，椎動脈和基底動脈經(jīng)枕窗進行探查，頸內(nèi)動脈虹吸段和眼動脈經(jīng)眼窗進行探查。顳窗穿透不良的患者被排除。對于每一根探查的血管，測量收縮期血流速度（systolic velocity，SV），舒張期血流速度 （diastolic velocity，DV），平均血流速度（mean velocity MV）。計算搏動指數(shù)（pulsatility index，PI），PI＝（SV－DV）／MV。大腦中動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是SV超過160 cm／s或MV超過100 cm／s并伴有頻譜形態(tài)的改變，大腦前動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是SV超過120 cm／s或 MV超過80 cm／s并伴有頻譜形態(tài)的改變，大腦后動脈、椎動脈、基底動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是SV超過100 cm／s或 MV超過70 cm／s并伴有頻譜形態(tài)的改變。

1.3 CTA檢查

CTA檢查通過西門子多導(dǎo)螺旋CT進行（Siemens Sensation 16 multidetector）。CTA掃描時通過壓力注射器注射90ml的增強劑，注射速度是3～3.5 ml／s，掃描的層厚是0.5 mm。掃描后圖像傳到工作站，在橫軸位、冠狀位、失狀位進行重建。狹窄程度＝血管的正常管徑－最狹窄處的管徑／血管的正常管徑。當(dāng)最狹窄處的殘余管腔小于50%時，則為明顯的顱內(nèi)動脈狹窄，存在CTA禁忌癥的病人被排除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析.連續(xù)變量用均數(shù)±SD表示，非連續(xù)變量用百分比表示。通過與“金標(biāo)準(zhǔn)”CTA進行比較，計算出TCD真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、真陰性數(shù)、假陰性數(shù)，從而計算出TCD診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性。計量資料的比較采用ANOVA。

2 結(jié) 果

2.1 入組病人的一般特征

128例患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)入院，其中男性68例，女性60例，年齡（61.4±17.5）歲。美國國立衛(wèi)生院卒中評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）為2～22分。從發(fā)病至入院的時間是12.3（10.1）h。在研究期間，10例病人符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)［13］進行了溶栓治療。表1顯示了入組患者的一般特征和腦血管病危險因素。

表1 入組患者的一般特征和血管病危險因素

2.2 TCD診斷的顱內(nèi)動脈狹窄

在128例患者中，TCD診斷的顱內(nèi)動脈狹窄包括大腦中動脈36例，大腦前動脈21例，頸內(nèi)動脈終末段12例，頸內(nèi)動脈虹吸段20例，大腦后動脈23例，基底動脈27例，椎動脈20例。

2.3 TCD診斷的準(zhǔn)確性

TCD檢查的結(jié)果通過CTA進行評估。TCD對不同血管的診斷準(zhǔn)確性存在差異，其中對大腦中動脈的診斷準(zhǔn)確性最高。對于大腦中動脈，TCD顯示的真陽性數(shù)是35，假陰性數(shù)是0，假陽性數(shù)是1，真陰性數(shù)92，敏感性是100%，特異性是98.9%，陽性預(yù)測值是97.2%，陰性預(yù)測值是100%，診斷準(zhǔn)確性是99.2%。此外，大腦中動脈的血流速度和CTA所示的狹窄程度有關(guān)（表2）。當(dāng)大腦中動脈閉塞時，TCD頻譜呈現(xiàn)低流速低搏動血流信號改變，而且血流速度慢于同側(cè)大腦前動脈和大腦后動脈。但是搏動指數(shù)與CTA所示的狹窄程度無關(guān)（P＝0.11）。椎動脈是TCD診斷率較低的血管之一，敏感性是63.4%，特異性是96.5%，陽性預(yù)測值是89.6，陰性預(yù)測值是84.8%，診斷準(zhǔn)確性是85.9%。表3列出了TCD對顱內(nèi)各條血管的診斷的準(zhǔn)確性參數(shù)。圖1顯示了顱內(nèi)動脈狹窄的TCD頻譜和相應(yīng)的CTA改變。

表2 大腦中動脈狹窄TCD診斷參數(shù)及相應(yīng)的CTA狹窄程度（cm／s，Mean±SD）

表3 與CTA比較各動脈的TCD診斷性參數(shù)（n＝128）

2.4 TCD能夠顯示側(cè)枝循環(huán)開放的信息

10例頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，TCD顯示同側(cè)大腦前動脈血流反向，前交通側(cè)枝開放、后交通側(cè)枝開放。其中4例患者TCD顯示同側(cè)眼動脈和滑車上動脈血流信號反向，頻譜顱內(nèi)化，壓同側(cè)顳淺動脈和面動脈，血流信號明顯下降。在1例左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄的患者，在左側(cè)大腦中動脈檢測到實時脫落的微栓子信號（圖2）。在10例患者，TCD顯示椎動脈血流方向改變，束臂試驗陽性，提示存在鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象。其中2例患者TCD顯示收縮期切跡。4例患者TCD顯示椎動脈收縮期血流方向反向，舒張期血流方向正常。5例患者TCD顯示收縮期和舒張期血流方向均反向。10例患者CTA均顯示鎖骨下動脈不同程度的狹窄（圖3）。

圖1 狹窄的顱內(nèi)動脈TCD表現(xiàn)和相應(yīng)的CTA所見 A為閉塞的大腦中動脈呈低流速低搏動的頻譜改變；B為對側(cè)正常的大腦中動脈的頻譜；C為CTA顯示右側(cè)大腦中動脈閉塞 （黑箭頭）；D顯示左側(cè)大腦前動脈血流速度增快（217／100 cm／s）；E顯示右側(cè)大腦前動脈血流速度正常；F為CTA顯示左側(cè)大腦前動脈嚴(yán)重狹窄 （白箭頭）；同樣，G和J分別為大腦后動脈（226／124 cm／s）和椎動脈（287／128 cm／s）血流速度增快；H和K分別為對側(cè)正常的大腦后動脈和椎動脈；CTA顯示相應(yīng)的右側(cè)大腦后動脈（I，白箭頭）和左側(cè)椎動脈（L，黑箭頭）狹窄

圖2 TCD顯示眼動脈側(cè)枝開放以及實時脫落的微栓子信號 眼動脈（A）和滑車上動脈（C）血流方向反向，頻譜顱內(nèi)化，B和D為對側(cè)正常的眼動脈和滑車上動脈；E為TCD顯示左側(cè)大腦中動脈內(nèi)的微栓子信號（紅圈）；CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段存在嚴(yán)重狹窄（F，白箭頭）

圖3 TCD顯示鎖骨下盜血現(xiàn)象 TCD顯示椎動脈存在收縮期切跡（A），CTA顯示鎖骨下動脈近段存在輕度狹窄（B，箭頭）；TCD顯示椎動脈收縮期血流方向反向，舒張期血流方向正常（C），CTA顯示鎖骨下動脈近段存在中狹窄（D，箭頭）；TCD顯示椎動脈收縮期和舒張期血流方向均反向（E），CTA顯示鎖骨下動脈近段存在重度狹窄（F，箭頭）

3 討 論

TCD是一種簡單、可重復(fù)、價格便宜的篩查顱內(nèi)動脈狹窄的方法，并且緊急情況下能夠進行床邊檢查。對于每一個血管神經(jīng)醫(yī)生，一個輕便、手提式TCD就像一個大腦的聽診器，隨時可對顱內(nèi)血管進行聽診［14，15］。但是兩個主要的限制阻礙了TCD的廣泛應(yīng)用，一個是操作者依賴性，另一個是聲窗的限制。因此，TCD評估顱內(nèi)動脈狹窄的準(zhǔn)確性一直存在爭議。

CTA是一種無創(chuàng)的血管檢查方法，它能夠顯示血管的內(nèi)徑，直接計算出血管的狹窄程度。CTA與DSA比較，具有很好的診斷準(zhǔn)確性（敏感性100%，陽性預(yù)測值93.4%）［16］。近來，一些研究與CTA進行比較來評估TCD的診斷準(zhǔn)確性［5～9］，但是研究結(jié)果存在一些差異。在這些研究中，TCD和CTA檢查之間的間隔是不同的。因此，本研究主要探討對于急性缺血性腦卒中患者，如果二者在較短的時間間隔內(nèi)完成，通過與CTA的比較來評估TCD的診斷準(zhǔn)確性。

本研究顯示TCD對于顱內(nèi)動脈狹窄具有較高的診斷準(zhǔn)確性，尤其是對于大腦中動脈，敏感性是100%，特異性是98.9%，這可能與大腦中動脈的走行和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。此外，大腦中動脈的血流速度和CTA所示的狹窄程度有關(guān)。當(dāng)大腦中動脈閉塞時，TCD顯示低鈍的血流，且慢于同側(cè)大腦后動脈和大腦前動脈，提示大腦后動脈和前動脈通過軟腦膜側(cè)枝進行代償。然而，TCD對于后循環(huán)的診斷率低于前循環(huán)，尤其是椎動脈和基底動脈，這可能與基底動脈動脈走行較深，遠端難于探測以及椎動脈解剖變異較大有關(guān)。

本研究與Suwanwela等［8］和 Nijasri等［5］的研究不同，他們的研究均顯示與CTA進行比較，TCD對于大腦中動脈的診斷準(zhǔn)確性較低。在腦循環(huán)內(nèi)的栓子在腦卒中后的1～7 d內(nèi)可能通過纖溶、沖刷、栓子外溢等機制清除掉，因此TCD和CTA檢查之間的時間間隔可能是影響評估TCD診斷準(zhǔn)確性的重要因素。在他們的研究中TCD和CTA檢測之間的時間間隔是2～7 d，這個時間足以允許栓子向遠端移動、溶解或再閉塞，所以較長的時間間隔可能解釋了研究結(jié)果的差異。本研究TCD和CTA檢查的時間間隔在6 h內(nèi)，這保證在這段時間內(nèi)血管內(nèi)發(fā)生最小的生物學(xué)變化。

本研究中TCD還能夠提供一些CTA所不能顯示的血流動力學(xué)信息。TCD能夠顯示頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄時側(cè)枝循環(huán)的開放，這有助于治療方案的選擇。TCD還能夠顯示實時脫落的栓子信號，這是診斷動脈到動脈栓塞的最直接證據(jù)。此外TCD能夠顯示鎖骨下動脈盜血時椎動脈血流信號的改變，并且椎動脈的血流方向的改變與鎖骨下動脈的盜血程度有關(guān)，這與既往的研究結(jié)果一致［18～20］。

因此，如果TCD和CTA在很短的時間間隔內(nèi)完成，與CTA比較TCD對于顱內(nèi)動脈狹窄具有較高的診斷準(zhǔn)確性，尤其是對于大腦中動脈。TCD是一個可以實時監(jiān)測血流動力學(xué)變化的方法，這可以給結(jié)構(gòu)影象檢查提供一些補充信息。CTA雖然可以顯示血管結(jié)構(gòu)，但是不能顯示血流速度、栓子信號以及側(cè)枝循環(huán)，并且對增強劑過敏和腎功能衰竭的病人禁忌［21］。因此，TCD和CTA如果在較短的時間間隔內(nèi)完成，可能彌補對方的缺點，對腦血流動力學(xué)提供有價值的定量評估。

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