陳謙學(xué) 李 俠 秦 軍 李名橋

1 病 例

患者，女性，56歲，因“右側(cè)肢體偏癱伴意識(shí)障礙3 h”于2012年7月13日被家人發(fā)現(xiàn)后急救車送入院?；颊哂? h前勞累后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱伴意識(shí)障礙，感頭痛、感惡心、無(wú)嘔吐及呼吸困難。體檢：生命體征平穩(wěn)，神志嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反射存在。頸軟。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率57次／min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，右側(cè)病理反射Babinski征（＋）；左側(cè)肢體肌力正常。2012年7月13日本院頭顱CT檢查示腦干（橋腦）出血，四腦室明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位（圖1）。于2012年7月13日在全麻下行枕下正中入路開(kāi)顱，出血血腫位于橋腦，術(shù)中切開(kāi)小腦蚓部邊緣1.5 cm，抬起小腦半球，暴露第四腦室底部，據(jù)術(shù)前CT定位、解剖定位及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)顯示出腦干出血的部位，在顯微鏡下進(jìn)行仔細(xì)操作，出血部位一般表現(xiàn)為局部外形隆起和色澤的變化，則從該部位切開(kāi)腦干進(jìn)入血腫腔清除血腫；嚴(yán)格在血腫腔內(nèi)操作，僅清除血腫，以壓迫止血為主，盡可能不用電凝，在顯微鏡下徹底清除腦干內(nèi)的血腫。術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。取闊筋膜行硬膜擴(kuò)大成型減張縫合，去骨瓣，縫合肌層、頭皮皮膚。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)管、止血、激素等藥物治療，術(shù)后復(fù)查頭CT檢查腦干術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯出血（圖2）；出院時(shí)患者右側(cè)肢體肌力4級(jí)，腱反射無(wú)明顯亢進(jìn)。

2 討 論

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，其預(yù)后差，病死率高。高血壓病動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓病導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起，往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；有的患者往往出現(xiàn)四肢癱，去大腦強(qiáng)直；有時(shí)可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常；出血可破入四腦室，血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征”，未累及 的小出血常常沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好。

由于腦干出血后病情來(lái)勢(shì)兇猛，患者常常繼發(fā)多種并發(fā)癥，預(yù)后極差。既往以內(nèi)科治療為主，療效差，病死率高。由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，臨床普遍對(duì)手術(shù)治療采取消極態(tài)度，外科治療幾乎為空白。隨著顯微外科技術(shù)的提高以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的運(yùn)用，手術(shù)治療使高血壓病腦干出血的療效及預(yù)后得到改善。本研究近年來(lái)嘗試開(kāi)展高血壓性腦干出血顯微手術(shù)治療，已取得了較好的臨床療效。

臨床實(shí)踐表明，正確掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，合理運(yùn)用顯微外科技術(shù)，注意手術(shù)要點(diǎn)和技巧，對(duì)高血壓性腦干出血進(jìn)行顯微手術(shù)治療，可以取得良好的效果。腦干出血顯微手術(shù)的術(shù)中操作是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，本研究認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中盡可能用最微型的吸引器來(lái)清除手術(shù)中的積血，同時(shí)微型吸引器還具有腦壓板作用，顯露手術(shù)視野，手術(shù)操作要輕柔，忌浮躁，嚴(yán)格顯微鏡下操作；（2）切口盡量沿著暗紫色或者黃色的部位進(jìn)去，仔細(xì)解剖，如果腦干出血已破入四腦室和腦干周圍可以直接從破口進(jìn)入，避免損傷重要腦干神經(jīng)組織；（3）腦橋靠近延髓部分顯微解剖是應(yīng)謹(jǐn)慎小心，盡量不要過(guò)分牽拉和壓迫，以免發(fā)生呼吸和心跳驟停；（4）手術(shù)中盡量減少雙極電凝的使用，以小塊濕的明膠海綿和棉片輕壓止血，再以溫的生理鹽水反復(fù)沖洗；（5）盡可能保護(hù)引流靜脈，以免術(shù)后腦干水腫加重腦干神經(jīng)組織受壓，導(dǎo)致神經(jīng)功能廢損。

圖1 術(shù)前CT片示腦干出血 圖2 術(shù)后CT片示腦干出血消失

同時(shí)，腦干顯微手術(shù)后的治療更是重要，主要體現(xiàn)一下幾點(diǎn)：（1）早期應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍，在脊髓、腦缺血等神經(jīng)系統(tǒng)損傷中，早期、大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍，已被大多數(shù)學(xué)者所接受，并認(rèn)為有獨(dú)特療效；（2）控制基礎(chǔ)血壓，將平均動(dòng)脈壓控制在85 mmHg，避免血壓過(guò)高導(dǎo)致腦干出血；（3）預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，中樞性高熱等各種并發(fā)癥，同時(shí)患者長(zhǎng)期臥床排痰不暢肺部感染發(fā)生率高，應(yīng)積極預(yù)防控制感染。