黃 騰 梁敏莉

(廣東省中醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120)

肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)感染是本地區(qū)學(xué)齡前兒童呼吸道感染的主要病因之一，近年來(lái)發(fā)病率有升高趨勢(shì)[1]。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素敏感，但近年來(lái)對(duì)阿奇霉素或紅霉素耐藥的MP感染病例逐漸增多[2]。2011-08—2012-05，我們運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒MP感染(包括耐藥株感染)45例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]確診。

1.2 一般資料 本組45例均為我院兒科住院患兒，男28例，女17例；年齡1～6.5歲，平均(3.10±1.24)歲；病程1.5～10 d，平均(6.40±2.12)d。臨床表現(xiàn)：45例中發(fā)熱41例，喘息17例，咳嗽癥狀重，呈陣發(fā)性、痙攣樣頻咳29例，輕微咳嗽6例；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高20例，紅細(xì)胞

沉降率升高24例，肌酸激酶同工酶(CKMB)升高27例，其中26例為輕度升高，4倍以上升高1例。胸部X線片表現(xiàn)為支氣管肺炎27例，雙肺紋理增多增粗9例，合并胸腔積液1例，出現(xiàn)肺外表現(xiàn)2例；MP抗體呈陽(yáng)性37例，MP抗體呈陰性8例(病程均<5 d)。辨證分型：肺炎喘嗽28例，咳嗽14例，喘證3例，辨證屬痰熱閉肺或痰熱阻肺型42例，屬于寒熱錯(cuò)雜3例。

1.3 方法

1.3.1 觀察項(xiàng)目 觀察患兒熱退時(shí)間及咳嗽、喘息、肺部啰音等癥狀、體征消失時(shí)間和住院天數(shù)。

1.3.2 培養(yǎng)及藥敏 45例均為咽拭子肺炎支原體快速鑒定及培養(yǎng)陽(yáng)性，并進(jìn)行體外藥敏實(shí)驗(yàn)(肺炎支原體快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒，第四軍醫(yī)大學(xué)研發(fā)[4])，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 支原體培養(yǎng)藥敏結(jié)果 例(%)

1.3.3 治療方法

1.3.3.1 抗支原體治療 根據(jù)支原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗肺炎支原體藥物。阿奇霉素敏感者，口服阿奇霉素干混懸劑(希舒美，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112)8～10 mg/kg，每日1次，服3 d停4 d，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)和MP抗體滴度，再服3～4個(gè)療程，共計(jì)32例。8例發(fā)熱持續(xù)，考慮為MP血癥者靜脈用藥，其中3例予注射用阿奇霉素(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20050062)8～10 mg/kg，每日1次靜脈滴注，連用5 d，序貫口服治療；1例靜脈滴注注射用乳糖酸紅霉素(湖南中南科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020027)10 mg/kg，每日2次靜脈滴注，連用5 d，序貫口服紅霉素腸溶片(北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020832)10 mg/kg，每日3次，總療程1周；4例靜脈滴注注射用克林霉素磷酸酯(福德，珠海億邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050850)，療程5 d。多重耐藥株感染5例中，1例螺旋霉素敏感則口服螺旋霉素片(廣州白云山制藥股份有限公司廣州白云山制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930190)，療程5 d；其余4例中藥治療，未加用抗生素。

1.3.3.2 中醫(yī)治療 予熱性痙咳方。藥物組成：麻黃5 g，杏仁8 g，桃仁6 g，黃芩6 g，百部8 g，膽南星6 g，紫蘇子6 g，葶藶子6 g，陳皮4 g，法半夏5 g，瓜蔞皮8 g，桑白皮8 g，枳殼6 g，地龍干6 g。發(fā)熱惡寒麻黃生用，熱退后麻黃炙用；腹脹便秘者枳殼換枳實(shí)；痰黏難咯者瓜蔞皮與瓜蔞仁同用；寒熱錯(cuò)雜或體質(zhì)虛寒者反佐干姜、細(xì)辛、石菖蒲。水煎共取汁200 mL，分早、晚2次服。

全部病例均參照廣東省中醫(yī)院兒科小兒肺炎臨床路徑，常規(guī)對(duì)癥處理。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：3 d內(nèi)體溫下降至正常，1周內(nèi)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：1周內(nèi)體溫降至正常，咳嗽及肺部啰音好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常；無(wú)效：用藥3 d病情無(wú)明顯進(jìn)步或有加重[5]。

2 結(jié) 果

本組45例，平均熱退時(shí)間(2.2±0.6) d，喘息消失時(shí)間(3.2±0.9) d，咳嗽停止時(shí)間(4.2±1.2) d，肺部啰音消失時(shí)間(3.8±0.9) d，平均住院時(shí)間(5.3±1.7)d?？傮w療效：痊愈39例(86.7%)，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效1例。

3 討 論

支原體肺炎是由于病原體本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)所致的肺部炎癥。MP作為一種特異性抗原刺激機(jī)體，使氣道產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥，其免疫反應(yīng)是引發(fā)喘息、痙攣樣咳嗽甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征、肺外并發(fā)癥等的重要機(jī)制。因其咳嗽劇烈，頑固難愈，常伴喘息，故臨床除用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗MP治療外，常需聯(lián)用解痙平喘、抗組胺、抗白三烯，甚至激素抗炎等才能緩解咳喘。對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥MP感染者，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗MP藥物和聯(lián)用中藥，既能針對(duì)病原體本身治療，又能減輕氣道免疫炎癥，是提高臨床療效的2項(xiàng)得力措施。

兒童支原體肺炎屬中醫(yī)學(xué)喘嗽范疇。癥狀高峰期常見(jiàn)高熱、痙攣樣陣咳，頻作不停，痰黏難咯，咳甚嘔吐痰液后稍緩解，伴氣急喘息，口干口苦，唇黯紅，舌紅，部分邊尖有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈多滑數(shù)，辨證為痰熱閉肺型者最多。其病機(jī)特點(diǎn)在于邪熱煉液成痰，痰熱互結(jié)致瘀，造成痰、熱、瘀交阻氣道的局面。若遇寒熱錯(cuò)雜證者，清熱則傷脾生痰，溫肺則助熱傷津，用藥寒熱輕重較難把握。熱性痙咳方取三拗湯宣肺散邪，桑白皮、瓜蔞皮仿瀉白散意瀉肺熱，清氣化痰湯專化熱性頑痰，蘇葶丸降氣平喘，上述四方合用，宣、降、清、化多管齊下?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩具有抗菌、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及調(diào)整免疫的作用[6]，有較好體外抗MP作用，且不易誘導(dǎo)耐藥[7]；百部有祛痰鎮(zhèn)咳，抗病原微生物，松弛平滑肌痙攣的作用[6]；地龍具有溶栓、抗凝，解痙平喘，地龍的某種組分可阻滯組胺受體，對(duì)抗組胺使氣管痙攣及增加毛細(xì)血管通透性的作用[6]。通過(guò)本次45例臨床回顧性分析得出：本次咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性的45例MP感染中，對(duì)兒童常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥率在24.4%～46.7%，其中對(duì)阿奇霉素耐藥率最小。咽拭子MP培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)較血清MP抗體敏感，尤其病程<1周者，有助于早期診斷，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗MP藥物，能提高療效。中西醫(yī)結(jié)合治療的45例兒童MP感染病例，在退熱，緩解咳嗽、喘息，肺部啰音吸收等方面作用良好。表明在西藥抗MP治療基礎(chǔ)上聯(lián)用熱性痙咳方治療兒童MP感染，有助于改善臨床表現(xiàn)，縮短住院天數(shù)，提高治愈率。

[1] 胡雨生，季偉，楊代秀，等.3738例肺炎支原體感染的回顧性調(diào)查分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(6)：699-702.

[2] 陳岳明，張衛(wèi)英，余道軍，等.肺炎支原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)在小兒呼吸道感染疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2008，18(11)：2416-2417.

[3] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1204-1205.

[4] 錢(qián)新宏，張國(guó)誠(chéng)，許東亮.肺炎支原體快速鑒定培養(yǎng)基在兒童支原體感染快速診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(5)：71-72.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：1105.

[6] 王曉光，傅江南.常用中藥藥理研究與臨床新用[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：257.

[7] 孫艷平，董秀華.黃芩苷體外誘導(dǎo)肺炎支原體耐藥的實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)藥信息，2010，27(4)：115-116.