董 磊，孫紅培 (湖北省武漢市第十一醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430015)

惡性腫瘤是威脅人類生命的疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全球每年有1000萬癌癥患者，其中我國2000年新發(fā)癌癥180萬，而癌痛發(fā)生率為40% ～65%。其中，早期15% ～30%，中期40% ～55%，晚期50% ～75%?？刂瓢┩礃O為重要［1］。而惡性腫瘤作為一種全身心的疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉歸及康復與患者的社會、精神、心理因素密切相關。其中抑郁狀態(tài)是癌癥患者最常見的心理損害之一［2］。它會影響腫瘤患者治療與康復。我科于2010年5月～2011年12月使用抗抑郁藥“氟西汀”治療惡性腫瘤癌痛，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年5月～2011年12月在我科治療的伴有癌痛的患者38例，其中男21例，女17例，年齡29～83歲，平均(58.26±3.21)歲。按VRS的疼痛分級標準:輕度疼痛10例(26.32%)，中度疼痛13例(34.21%)，重度疼痛15例(39.47%)。其病理類型有:卵巢癌3例，宮頸癌2例，肝癌3例，胃癌6例，肺癌10例，乳腺癌5例，食道癌2例，胰腺癌1例，腸癌5例，鼻咽癌1例。

1.2 入選標準［3］:①確有病理學、細胞學診斷依據(jù);②年齡≥18歲;③所有患者均有癌痛癥狀;④預計生存期≥3個月;⑤既往無精神病史;⑥既往無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦轉移、癲癇);⑦無5－羥色胺再攝取抑制劑類藥物及阿片類藥物過敏史;⑧肝、腎功能無嚴重受損，且愿意接受治療，能夠提供病史資料，配合相關檢查，依從性較好。

1.3 排除標準［4］:①患者臨床資料不全;②癌癥疼痛癥狀表現(xiàn)不明顯;③患者無悲觀、厭世、憂慮等抑郁癥狀;④癌癥已達晚期，預計存活時間小于3個月;⑤伴有較嚴重的慢性系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高血壓等;⑥對5－羥色胺再攝取抑制劑類藥物及阿片類藥物過敏;⑦具有較嚴重的心臟、肝臟、腎臟功能障礙者。

1.4 研究方法

1.4.1 隨機分組:本組共收治38例惡性腫瘤伴疼痛和抑郁癥狀患者，按患者入院時間的單雙日隨機分為兩組，治療組19例，對照組19例。其中治療組男11例，女8例，年齡29～80歲，中位年齡56歲。其原發(fā)腫瘤為:卵巢癌2例，乳腺癌2例，胃癌3例，胰腺癌1例，肝癌3例，腸癌3例，肺癌5例。按NRS疼痛評分標準，輕度疼痛5例(26.31%)，中度疼痛6例(31.58%)，重度疼痛8例(42.11%)。對照組19例，男10例，女9例，年齡31～83歲，中位年齡59歲。其原發(fā)腫瘤為:乳腺癌3例，食道癌2例，胃癌3例，腸癌2例，卵巢癌1例，宮頸癌2例，鼻咽癌1例，肺癌5例，。按NRS疼痛評分標準:輕度疼痛5例(26.31%)，中度疼痛7例(36.84%)，重度疼痛7例(36.84%)。兩組患者在年齡、性別、癌癥種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4.2 治療方法

1.4.2.1 癌痛及抑郁的治療:所有患者均按照WHO提出的三階梯進行止痛治療。第一階段(輕度疼痛)非阿片類藥丙氧氨酚片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10940023)2片/次，每天3次。第二階段(中度疼痛)弱阿片類藥曲馬多(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10960093)50～200 mg，每天3次。第三階段(重度疼痛)強阿片類藥物美施康定［萌蒂(中國)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10980263］10～200 mg每12小時1次。

治療組患者對照組基礎上加用抗抑郁藥鹽酸氟西汀(禮來蘇州制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20080016)晨服20 mg/d，1次/d，病情嚴重者每天晨服40 mg，1次/d，療程均為3周。

1.5 觀察指標:在治療前及服藥3周后分別用“VRS”進行疼痛評分，用“SDS”評定患者抑郁癥狀，用“SAS”評定患者的焦慮情況，并用QLQ－C30評價患者的生活質(zhì)量。觀察鹽酸氟西汀藥對患者疼痛及抑郁癥狀的改善情況。

1.6 研究工具

1.6.1 抑郁情緒評定:抑郁自評量表(Self－rating depression scale，SDS)［5］。SDS共有20項。SDS評分分值 ＜50分者為正常，50～60分者為輕度抑郁，61～70分者為中度抑郁，＞70分者為重度抑郁。

1.6.2 疼痛分級標準:按世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛程度(Verbal rating scale，VRS)分組法分為4 級［1］:0 級:無痛;1 級(輕度疼痛):疼痛可耐受，能正常生活及工作，睡眠不受干擾;2級(中度疼痛):患者疼痛顯著不能忍受，睡眠受干擾，要求用一般止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥維持癥狀;3級(重度疼痛):患者疼痛劇烈，并伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位，睡眠嚴重受干擾，需用鎮(zhèn)痛劑治療。

1.6.3 鎮(zhèn)痛效果評價標準［6］:完全緩解(CR):治療后患者完全無疼痛感;部分緩解(PR):治療后，患者疼痛癥狀較治療前明顯減輕，不影響患者的正常工作和生活;輕度緩解(MR):治療后，患者疼痛癥狀較治療前有所減輕，但仍很嚴重，睡眠質(zhì)量較差，明顯干擾;無效(NR):治療后與治療前相比無減輕，甚至加重。其中顯效為CR，有效=PR+MR，總有效=CR+PR+MR。

1.7 統(tǒng)計分析:所有資料在相關老師指導下采用SAS 8.1軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗及Fisher Exact Test。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 兩組患者止痛療效比較分析:隨訪1個月后，治療組(加用氟西汀)完全緩解5例，部分緩解7例，輕度緩解4例，無效3例，總有效率為84.21%;對照組治療1個月后完全緩解4例，部分緩解5例，輕度緩解3例，無效7例，總有效率為63.16%;經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);隨訪3個月時，治療組(加用氟西汀)完全緩解7例，部分緩解9例，輕度緩解1例，無效1例，總有效率為94.74%;對照組治療1個月后完全緩解4例，部分緩解5例，輕度緩解6例，無效4例，總有效率為78.95%;經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);說明在常規(guī)止痛治療的基礎上加用鹽酸氟西汀可提高惡性腫瘤患者遠期癌痛的療效。結果見表1。

2.2 兩組患者緩解抑郁癥狀比較分析:治療組(加用氟西汀)治療前后患者抑郁明顯緩解，與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。而對照組治療前后抑郁無顯著變化，經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療前后差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。而治療后治療組患者的抑郁評分為(41.63±3.13)分，對照組的抑郁評分為(57.04±4.11)分，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組比較，治療組抑郁顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，結果見表2。

表1 兩組組患者止痛療效比較分析(%)

表2 兩組治療前后比較(，分)

表2 兩組治療前后比較(，分)

組別 抑郁評分治療前 治療后P 值63.09±3.74 41.63±3.13 ＜0.05對照組治療組(加氟西汀)62.13±3.08 57.04±4.11 ＞0.05

2.3 兩組患者藥物不良反應情況分析:治療組(加用氟西汀)1例患者偶有頭暈癥狀出現(xiàn)，1例患者出現(xiàn)便秘，1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀;2例出現(xiàn)體位性低血壓，不良反應發(fā)生率為27.32%;對照組患者1例出現(xiàn)嗜睡，2例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐癥狀，1例出現(xiàn)體位性低血壓，不良反應發(fā)生率為21.05%;但患者均能耐受，未影響患者的治療。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結果見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應情況分析(例)

3 討論

慢性疼痛作為疾病在2012年第10屆ISPA年會被提出來，顯示出慢性疼痛疾病的重要性。惡性腫瘤患者中有34%伴有疼痛，晚期惡性腫瘤患者伴有疼痛則達到了60% ～70%?；颊叩纳钯|(zhì)量受到嚴重影響。而患者的精神情緒和癌痛相互影響，要有效地緩解惡性腫瘤患者的疼痛，提高惡性腫瘤患者生活質(zhì)量，不僅要積極的止痛對癥治療 ，更要關注惡性腫瘤患者精神情緒心理因素，改善患者焦慮及抑郁癥狀。

抗抑郁藥“氟西汀”是一種5－羥色胺再攝取抑制劑，其作用的機理是通過抑制神經(jīng)突觸細胞對神經(jīng)遞質(zhì)5－羥色胺再攝取來增加突觸間隙5－羥色胺濃度［7］，從而產(chǎn)生明顯抗抑郁作用。而相關研究表明［8］，抗抑郁藥可增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，或有直接鎮(zhèn)痛作用。

本試驗結果顯示:治療組(加用鹽酸氟西汀)治療后1個月及3個月的止痛效果均明顯優(yōu)于對照組患者(P＜0.05);進一步說明了鹽酸氟西汀在一定程度上可以提高阿片類藥物的止痛效果。而治療組(加用鹽酸氟西汀)治療前后患者抑郁及焦慮癥狀明顯緩解，與治療前相比差異有顯著差異(P＜0.05)。而對照組治療前后抑郁癥狀無變化，治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明鹽酸氟西汀具有良好的抗抑郁效果。且不良反應分析顯示，加用鹽酸氟西汀之后，患者用藥期間的不良反應并沒有增加，兩組不良反應差異無統(tǒng)計學意義。由此也說明，鹽酸氟西汀具有較好的安全性。

綜上所述，鹽酸氟西汀可增強阿片類藥物的止痛效果，有效改善患者的抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且服用鹽酸氟西汀期間，患者并未加重或引起嚴重的不良反應。鹽酸氟西汀是癌癥患者一種安全、有效的抗抑郁藥物，且可不同程度地增強阿片類藥物的止痛效果，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣和應用。

但目前臨床對于癌癥抑郁情緒用抗抑郁藥物治療方面研究不多，尤其是應用止痛藥物聯(lián)合抗抑郁藥物上研究甚少。為此，未來臨床應加強鎮(zhèn)痛治療、抗抑郁藥物在腫瘤患者中的聯(lián)合應用，同時，考慮配合心理干預，健康教育等護理干預措施來加強二者的治療效果，但具體的效果還有待進行下一步研究。

［1］孫 燕，石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［J］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:255.

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［7］高文斌，尹良偉.抗抑郁藥在惡性腫瘤治療中的應與療效觀察［J］.中國腫瘤臨床康復，2008，10(5):942.

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