鄭小珍，敖艷鳳，韋翠英，王菊廷，朱麗錦，廖文鳳，黃燕丹 (廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院，欽州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西欽州 535000)

心臟介入性治療具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)，已成為治療冠心病的重要手段。但因該項(xiàng)技術(shù)為創(chuàng)傷性操作、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、患者對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的治療知識(shí)不足及醫(yī)療費(fèi)用高的原因，因此對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)功能等諸多方面均有一定的影響，臨床上許多患者表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，這些不良的心理反應(yīng)會(huì)直接影響手術(shù)過(guò)程和術(shù)后康復(fù)。焦慮和抑郁的心理應(yīng)激反應(yīng)可引起下丘腦－腎上腺軸調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致包括皮質(zhì)醇在內(nèi)的兒茶酚胺水平升高，負(fù)性應(yīng)激不但不能使左室泵血功能發(fā)揮至理想水平反而使心臟陷入嚴(yán)重缺血、缺氧狀態(tài)，并導(dǎo)致的心理應(yīng)激可引起急性炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能障礙而導(dǎo)致心功能紊亂使心臟介入術(shù)后靶病變血運(yùn)重建等不良血管事件增加［1－4］。因此臨床上對(duì)心臟介入診療患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以減輕心理應(yīng)激影響的研究是一項(xiàng)重要的課題，而近年來(lái)的研究表明通過(guò)心理等護(hù)理干預(yù)可降低心臟介入診療患者的心理應(yīng)激狀態(tài)及術(shù)后生活質(zhì)量［5－9］?？紤]到心理及行為護(hù)理干預(yù)可能通過(guò)降低心臟介入診療患者的心理應(yīng)激狀態(tài)、皮質(zhì)激素水平下降而改善患者預(yù)后，我們?cè)O(shè)計(jì)了隨機(jī)、對(duì)照、單盲的臨床研究，探討心理護(hù)理結(jié)合行為護(hù)理的舒適護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟介入診療患者的心理應(yīng)激狀態(tài)、皮質(zhì)醇激素、炎性反應(yīng)水平及其與預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:120例在2009年7月～2011年12月在我醫(yī)院心內(nèi)科非急診心臟介入診療患者為研究對(duì)象，排除近期患有急慢性感染、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、心臟其他疾病(心肌炎、心肌病及風(fēng)濕性心臟病)及近2個(gè)月內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷及外傷。護(hù)理干預(yù)護(hù)士的選擇:心內(nèi)科護(hù)師工作5年以上，大專學(xué)歷及以上，有責(zé)任心，善于溝通與交流的護(hù)士擔(dān)任。

1.2 方法:所有患者按住院先后編號(hào)1－120號(hào)，此后按隨機(jī)化分組表按其編號(hào)隨機(jī)分入對(duì)照組和干預(yù)組。兩組患者常規(guī)查血脂，對(duì)照組按PCI術(shù)前及術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。護(hù)理干預(yù)組按PCI術(shù)前及術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行外具體心理及行為護(hù)理干預(yù)措施包括:①PCI術(shù)前盡可能了解患者的心理狀態(tài)(包括患者焦慮、恐懼、緊張及其原因);②術(shù)前根據(jù)需要向患者講解醫(yī)學(xué)知識(shí)，如心臟解剖結(jié)構(gòu)和PCI手術(shù)的途徑，耐心解答，消除患者焦慮心理;③根據(jù)不同性別、年齡和文化程度有針對(duì)性地做好個(gè)體宣傳，使患者了解心臟介入手術(shù)創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)，介紹同類的手術(shù)成功患者，使其產(chǎn)生安全感，多與患者交談，予以安慰、鼓勵(lì)，同時(shí)做好家屬工作，使患者盡可能獲得家庭和社會(huì)支持建立起一種新的有利康復(fù)的“心理環(huán)境”;④術(shù)前詢問(wèn)患者所喜歡的輕松音樂(lè)的類型，進(jìn)入手術(shù)室后為患者播放其所喜歡的音樂(lè)直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中與患者談?wù)摷膊∫酝獾幕颊吒信d趣的話題以轉(zhuǎn)移其注意力;⑤拔管時(shí)護(hù)士在床邊陪伴患者與患者談?wù)摷膊∫酝獾幕颊吒信d趣的話題使其轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)按摩穿刺側(cè)肢體及腰部以減輕疲勞及不適，并拔管后6 h協(xié)助患者逐漸在床上活動(dòng)。術(shù)前1天進(jìn)行術(shù)前護(hù)理干預(yù)，術(shù)中及術(shù)后術(shù)護(hù)理干預(yù)均根據(jù)介入程序的進(jìn)行而實(shí)施。在術(shù)前護(hù)理前和拔動(dòng)脈鞘管后12 h進(jìn)行焦慮和抑制評(píng)估(焦慮及抑制評(píng)估者由2名專職護(hù)士分別評(píng)估，評(píng)分者及被檢測(cè)者均不清分組情況)，并抽血檢測(cè)血C反應(yīng)蛋白(CRP)、血糖、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及血漿皮質(zhì)醇(Cor)。所有病例術(shù)前 l天口服阿司匹林0.3 g、氯吡格雷300 mg，術(shù)中應(yīng)用肝素8000～10000 U。術(shù)后速碧林(低分子肝素鈣)0.4～0.6 ml，每12小時(shí)1次，連用7 d;阿司匹林100 mg，1 次/d，連用12 個(gè)月;氯吡格雷 50 ～75 mg，1 次/d，連用12個(gè)月;辛伐他汀10 mg，每晚1次，連用12個(gè)月。隨訪12個(gè)月，所有人選患者均采用門診或電話隨訪，隨訪終點(diǎn)為12個(gè)月內(nèi)的不良血管事件(MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死(MI)和靶病變血運(yùn)重建(TLR)。

1.2.1 焦慮及抑制評(píng)估:采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)，該量表共20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)4級(jí)評(píng)分:1分，沒(méi)有或很少有;2分，少部分時(shí)間有;3分，相當(dāng)多時(shí)間有;4分，絕大部分或全部時(shí)間有。正反向計(jì)分所得總分乘以系數(shù)1.25得出標(biāo)準(zhǔn)分。由專人發(fā)放問(wèn)卷，患者自行或指導(dǎo)者提問(wèn)方式進(jìn)行，表格由評(píng)定對(duì)象自行填寫，在評(píng)定之前，護(hù)士將 SAS和SDS每條問(wèn)題的含義及量表的填寫方法給予解釋。SAS和SDS由自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后，護(hù)士將20個(gè)項(xiàng)目的反向計(jì)分相加所得粗分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分。SAS總分越高，焦慮越嚴(yán)重;SDS總分越高，抑郁程度越重。

1.2.2 血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及血漿皮質(zhì)醇(Cor)用放射免疫檢測(cè)測(cè)定(放射免疫檢測(cè)試劑由四川邁克生物科技股份有限公司生產(chǎn))，CRP用ELISA法測(cè)定(ELISA檢測(cè)試劑由日立生化公司生產(chǎn))，操作均按試劑盒的說(shuō)明要求操作。

2 結(jié)果

2.1 分組后兩組的性別、年齡、文化程度、冠心病分型、病程、血膽固醇、支架植入冠脈數(shù)的例數(shù)、穿刺部分及手術(shù)持續(xù)時(shí)間(術(shù)程時(shí)間)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。在12個(gè)隨訪中，對(duì)照組和干預(yù)組死亡各1例，對(duì)照組非致死性心肌梗死3例，對(duì)照組靶病變血運(yùn)重建17例;干預(yù)組非致死性心肌梗死2例，干預(yù)組靶病變血運(yùn)重建2例。干預(yù)組在死亡及非致死性心肌梗死上與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但干預(yù)組在靶病變血運(yùn)重建的不良血管事件上比對(duì)照組減少(χ2=14.07，P＜0.01)，干預(yù)組在干預(yù)組不良血管事件比對(duì)照組減少(χ2=11.04，P ＜0.05)。見(jiàn)表1 及表2。

表1 兩組治療前的一般資料，計(jì)量資料以()表示

表1 兩組治療前的一般資料，計(jì)量資料以()表示

組別 例數(shù) 性別(例)男 女年齡(歲)文化程度(例)小學(xué)以下 中學(xué)以上冠心病分型(例)穩(wěn)定型心絞痛 急性冠脈綜合征 病程(d)60 42 18 52.7±6.2 12 48 39 21 20.6±20.8干預(yù)組對(duì)照組60 40 20 53.7±5.5 10 50 42 18 19.3±20.0

表2 兩組診療的類型、支架植入冠脈數(shù)及穿刺部位比較()

表2 兩組診療的類型、支架植入冠脈數(shù)及穿刺部位比較()

組別 例數(shù) 血膽固醇 支架植入冠脈數(shù)(例)1支冠脈 2支冠脈穿刺部位(例)股動(dòng)脈穿刺 撓動(dòng)脈穿刺術(shù)程時(shí)間(h)不良血管事件(例)60 5.58±0.91 55 5 39 21 1.6±0.6 21干預(yù)組對(duì)照組60 5.37±0.91 53 7 43 17 1.7±0.6 5

2.2 術(shù)前干預(yù)組和對(duì)照組的ACTH、Cor、CRP、SDS評(píng)分、SAS評(píng)分及血糖比較:差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，對(duì)照組及干預(yù)組術(shù)后的血糖與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。對(duì)照組術(shù)后的 ACTH、Cor、CRP、SDS評(píng)分及 SAS評(píng)分均比術(shù)前顯著升高 (P＜0.01)。干預(yù)組術(shù)后ACTH、Cor、CRP及SDS評(píng)分均比術(shù)前顯著升高 (P＜0.01)，但干預(yù)組術(shù)后ACTH、Cor及SDS評(píng)分均比對(duì)照組術(shù)后的降低 (P＜0.05)(見(jiàn)表3)。經(jīng)Logistic多因素回歸分析圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)、抑郁及血膽固醇是影響PCI術(shù)后12個(gè)月不良血管事件的獨(dú)立影響因素 (P＜0.05)，抑郁及血膽固醇B值均為正值 (分別為0.444和1.207)，護(hù)理干預(yù) B值為負(fù)值 (－2.175)，護(hù)理干預(yù)是減少PCI術(shù)后12個(gè)月總MACE的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后ACTH、Cor、CRP、SAS、SDS及血糖比較()

注:與本組術(shù)前比較，①P＜0.01;與對(duì)照組術(shù)后比較，②P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前對(duì)照組(60例)干預(yù)組(60例)術(shù)后對(duì)照組(60例)干預(yù)組(60例)ACTH 19.11±2.23 19.06±2.1523.37±3.57①20.06±2.03①②Cor 60.07±4.60 59.48±4.4163.78±4.81①61.05±4.32①②SAS 54.91±4.46 54.03±5.0359.09±4.66① 54.92±5.65②SDS 53.76±3.30 54.82±4.6459.91±3.89①58.10±4.04①②CRP 0.41±0.06 0.40±0.03 1.17±0.23① 1.05±0.21①血糖5.37±0.72 5.48±0.73 5.49±0.74 5.32±0.76

表4 Logistic多因素回歸分析12個(gè)月總MACE的獨(dú)立影響因素

3 討論

國(guó)內(nèi)外的研究表明抑郁及焦慮在冠心病介入診療患者中普遍存在，特別是抑郁;而在冠心病介入診療中抑郁及焦慮狀態(tài)均有不同程度加重引起促腎上腺素及血漿皮質(zhì)醇升高［1，4，7］，而抑郁是影響術(shù)后出現(xiàn)不良血管事件的獨(dú)立因素［10］。在本研究中對(duì)照組及干預(yù)組患者抑郁評(píng)分、血清CRP、血清ACTH及血漿Cor均比術(shù)前增高，經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示抑郁是影響術(shù)后不良血管事件的獨(dú)立因素，表明冠心病患者在介入治療圍術(shù)期出現(xiàn)抑郁的負(fù)性心理應(yīng)激及血清ACTH及血漿Cor升高，且抑郁可引起術(shù)后不良血管事件增多。在本研究中冠心病介入治療圍術(shù)期出現(xiàn)血清CRP升高，近來(lái)的研究也表明在圍術(shù)期出現(xiàn)血清CRP升高，這可能與介入治療時(shí)的損傷等因素有關(guān)，但也可能與負(fù)性心理應(yīng)激可引起急性炎性反應(yīng)有關(guān)，且炎性反應(yīng)也與冠心病介入治療術(shù)后的不良血管事件有關(guān)［1，11］。但在本研究中經(jīng)Logistic多因素回歸分析并未顯示圍術(shù)期CRP成為冠心病介入治療術(shù)后的不良血管事件的獨(dú)立影響因素，這可能與本研究中術(shù)后給予了辛伐他汀、阿司匹林及氯吡格雷干預(yù)有關(guān)［10］，這有待進(jìn)一步研究。

近來(lái)研究表明包括信息支持、心理支持、社會(huì)支持及行為干預(yù)的圍術(shù)期舒適護(hù)理干預(yù)可降低冠心病介入診療患者的焦慮及抑郁負(fù)性心理應(yīng)激水平而改善冠心病介入診療患者預(yù)后［5－9］。本研究中干預(yù)組患者術(shù)后SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、血清ACTH及血漿Cor均比對(duì)照組的降低，術(shù)后12個(gè)月總MACE比對(duì)照組少，且經(jīng)Logistic多因素回歸分析并顯示圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)成為冠心病介入治療術(shù)后的不良血管事件的獨(dú)立影響因素;表明護(hù)理干預(yù)可減少術(shù)后12個(gè)月總的不良血管事件。采用本研究中的護(hù)理干預(yù)包括五個(gè)方面:信息支持、心理支持、社會(huì)支持及行為干預(yù)。表明在冠心病介入治療圍術(shù)期以包括信息支持、心理支持、社會(huì)支持及行為的舒適護(hù)理干預(yù)可能可通過(guò)降低抑郁的心理應(yīng)激及減少術(shù)后不良血管事件。本研究采用的是包括信息支持、心理支持、社會(huì)支持及行為干預(yù)在內(nèi)的護(hù)理干預(yù)，但抑郁評(píng)分仍比術(shù)前增高，這可能本研究的護(hù)理干預(yù)方法仍有待改進(jìn)或與其他因素有關(guān)而需進(jìn)一步研究。目前心理干預(yù)只是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的支持性干預(yù)，雖然能在一定程度上減輕患者的精神痛苦，縮短病程，促進(jìn)康復(fù)，但尚未建立系統(tǒng)的心理干預(yù)模式。所以如何針對(duì)患者不同的心理行為特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)性化、綜合性心理干預(yù)等研究將是今后研究的重點(diǎn)。

通過(guò)本研究顯示，冠心病介入治療圍術(shù)期可引起患者抑郁的心理應(yīng)激反應(yīng)增高，而抑郁是冠心病介入治療術(shù)后不良血管事件的獨(dú)立影響因素，心理護(hù)理結(jié)合行為護(hù)理的舒適護(hù)理干預(yù)可減輕圍術(shù)期的抑郁負(fù)性心理反應(yīng)及減少術(shù)后12個(gè)月總的不良血管事件。

［1］Munk PS，Isaksen K，Br?nnick K，et al.Symptoms of anxiety and depression after percutaneous coronary intervention are associated with decreased heart rate variability，impaired endothelial function and increased inflammation［J］.Int J Cardiol，2012，158(1):173.

［2］Seldenrijk A，Vogelzangs N，van Hout HP，et al.Depressive and anxiety disorders and risk of subclinical atherosclerosis Findings from the Netherlands Study of Depression and Anxiety(NESDA)［J］.J Psychosom Res，2010，69(2):203.

［3］許晶晶，李向平，陳名杰.焦慮抑郁情緒對(duì)冠心病患者血清炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2011，26(6):426.

［4］李曦銘，李婷婷，叢洪良，等.抑郁對(duì)冠心病行再血管化治療患者預(yù)后的影響［J］.中華心血管病雜志，2012，40(2):99.

［5］李粉利.心理護(hù)理對(duì)冠心病介入治療圍術(shù)期的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(24):4181.

［6］王 芳.心理干預(yù)對(duì)冠心病介入治療患者的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(30):5431.

［7］謝亞利.舒適護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病患者介入治療術(shù)后心理和生活質(zhì)量影響的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(11):11.

［8］Sundin O，Lisspers J，Hofman－Bang C，et al.Comparing multifactorial lifestyle interventions and stress management in coronary risk reduction［J］.Int J Behav Med，2003，10(3):191.

［9］耿麗華.音樂(lè)療法對(duì)老年冠心病患者介入治療術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及情緒的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，11(31):4141.

［10］郭 敏，史冬梅，周玉杰，等.冠狀動(dòng)脈介人術(shù)后患者抑郁障礙及其與預(yù)后的關(guān)系［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18(1):28.

［11］許官學(xué)，石 蓓，趙然尊，等.急性冠脈綜合征介入治療前后C－反應(yīng)蛋白的變化及臨床意義［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(1):40.