曹現(xiàn)美，陳秀華

急性腸系膜缺血性疾病發(fā)病急劇、進展兇險，因此，早期診斷、及時治療是治愈的關(guān)鍵。本文報道1例急性腸系膜上動脈栓塞并腸系膜上動脈血栓形成，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1 病例簡介

患者，老年男性，69歲，既往有“冠心病、陣發(fā)性心房纖顫，高血壓3級”病史。此次主因“腹瀉、腹痛9h”入住我院內(nèi)科。入院查體:體溫35.2℃，脈搏68次/min，呼吸17次/min，血壓202/114mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意識清楚，精神一般，口唇無發(fā)紺，雙肺聽診呼吸音略低，未聞及干濕啰音。心界叩診不大，心率102次/min，律不齊，心音強弱不等，脈搏短絀，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹略膨隆，觸軟，上腹部及右下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍弱。肛門直腸及外生殖器拒查。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動無異常，雙下肢無水腫。腹壁反射，肱二頭肌、肱三頭肌反射，雙側(cè)膝腱反射正常對稱。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。腦膜刺激征陰性。輔助檢查:血凝常規(guī)未見明顯異常。急查血生化未見明顯異常。血常規(guī):白細胞數(shù)計數(shù)16.27×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.893，血紅蛋白170 g/L。降鈣素原 0.244 μg/L。血淀粉酶:淀粉酶 143 U/L，脂肪酶364 μmol/L，胰淀粉酶46.2 U/L。血氣分析:pH 7.471，血二氧化碳分壓 (PCO2)22.2mmHg，血氧分壓 (PO2)63.3mmHg，乳酸 3.6mmol/L。心電圖:心房纖顫律，心室率146次/min，腹部平片:腸脹氣。腹部、腸管、淋巴結(jié)、腹主動脈超聲:腹主動脈粥樣硬化，腹腔未見積液和占位。腹部動脈CTA:符合腸系膜上動脈兩分支及腸系膜上靜脈分支栓塞改變，符合腹主動脈及分支動脈粥樣硬化改變，雙側(cè)腎動脈起始部、腹腔干起始部、腸系膜上動脈起始部、雙側(cè)髂內(nèi)動脈混合性斑塊并管腔狹窄，雙腎陳舊性梗死灶，見圖1。入院診斷:腹痛、腹瀉原因待查，腸梗阻?急性腸系膜動脈栓塞?急性闌尾炎?冠心病、陣發(fā)性心房纖顫，高血壓3級 (極高危)。患者入院后給予禁飲食、胃腸減壓、胺碘酮靜脈滴注治療心房纖顫、硝酸甘油靜脈泵入控制血壓，罌粟堿靜脈注射解痙，頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗炎、低分子肝素抗栓，10%葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸等營養(yǎng)治療。當(dāng)天組織全院會診，建議其轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，患者因個人原因放棄手術(shù)治療，繼續(xù)于內(nèi)科藥物保守治療，第2天即出現(xiàn)多器官功能障礙，第3天患者自動退院。

圖1 腹部動脈CTAFigure 1 Abdominal artery CTA

2 討論

急性腸系膜缺血性疾病并非是臨床上罕見的危重急腹癥，它具有極高的致殘率、病死率及誤診率，有文獻報道本病病死率可高達60% ～100%［1］，有文獻報道，本病的誤診率高達90% ～95%［1］。Ottinger根據(jù)病因?qū)⑵浞譃?(1)急性腸系膜上動脈血栓栓塞，約占50%;(2)急性腸系膜上動脈血栓形成，約占25%;(3)急性腸系膜上靜脈血栓形成，約占5%;(4)非阻塞性腸系膜缺血，約占20%［2］。

本患者發(fā)病時腹瀉致血液處于高凝狀態(tài)，因此急性腸系膜上靜脈血栓形成順理成章。而患者腸系膜上動脈阻塞原因尚難明確:首先，急性腸系膜上動脈血栓栓塞可能性最大，依據(jù)如下:患者為老年男性，此次入院前3d曾因冠心病、陣發(fā)性心房纖顫于我院住院治療，當(dāng)時行冠脈造影術(shù)示冠心病，此次行腹主動脈CTA示腹主動脈及分支動脈粥樣硬化改變，雙側(cè)腎動脈起始部、腹腔干起始部、腸系膜下動脈起始部、雙側(cè)髂內(nèi)動脈混合性斑塊并管腔狹窄。患者此次入院時為快速心房纖顫，因此栓子來源于主動脈粥樣硬化斑塊脫落或心房血栓可能性較大。其次，急性腸系膜上動脈血栓形成亦有可能，患者發(fā)病時腹瀉可致腸系膜動脈痙攣，患者入院時血壓極高，服用大劑量降壓藥物效果仍欠佳，而使用罌粟堿后血壓初步得到控制，提示患者當(dāng)時可能存在腸系膜動脈痙攣。

急性腸系膜缺血性疾病發(fā)病急劇、進展兇險，因此，早期診斷、及時治療是治愈的關(guān)鍵。本患者入院后經(jīng)腹動脈CTA較快確診為急性腸系膜上動脈栓塞并腸系膜上靜脈血栓形成，患者確診后仍有外科手術(shù)時機，但因家屬個人原因失去了最佳治療時機。腸系膜動脈阻塞常見原因是栓塞，而栓子大都來源于心臟，本例中患者有陣發(fā)性心房纖顫，若患者一直服用華法林或經(jīng)射頻消融術(shù)恢復(fù)竇性心律，該患者或許不會或者延遲發(fā)生腸系膜上動脈栓塞。

隨著我國心血管疾病發(fā)病率的上升和我國人口老齡化現(xiàn)象的日益明顯，急性缺血性疾病的發(fā)病率必然有所增加，這就要求臨床醫(yī)師對本病有足夠的警惕和認識，尤其是提高預(yù)防該疾病的意識，做好一級預(yù)防，從源頭降低該病的發(fā)病率。

1 Safioleas MC，Moulakakis KG，Papavassiliou VG，et al.Acute mesenteric ischaemia，a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa，2006，35(2):106 －111.

2 皮執(zhí)民.消化外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:464.