張劍英
腦出血患者由于出血壓迫、手術創(chuàng)傷、頭撞擊傷導致患者處于高應激狀態(tài),內分泌出現不同程度的紊亂,分解代謝異常旺盛,能量消耗增加,蛋白質利用率下降,胃腸蠕動明顯減弱,機體處于負氮平衡,此時如果供應的蛋白質等營養(yǎng)素不足或不易消化,會損傷腸胃的消化、吸收、排泄功能,加速腸黏膜萎縮、水腫,出血腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐等并發(fā)癥[1-2]。對于昏迷患者,食物反流最易導致吸入性肺炎,本來患者免疫力低下,結果就會形成難以控制的反復肺部感染[3]。因此在關鍵的高應激狀態(tài)時期,恰當的營養(yǎng)支持非常重要。能順利地幫助患者降低應激狀態(tài),幫助消化系統(tǒng)進入良性循環(huán)。本文選擇126例腦出血昏迷患者,對主動配合營養(yǎng)支持治療的營養(yǎng)支持組患者和不愿配合的隨意組患者進行為期14d的觀察比較,現總結報道如下。
1.1 一般資料 選擇2008年6月—2012年7月我院收治的高血壓腦出血及腦外傷血腫清除術后昏迷患者126例,均符合以下標準:(1)按照營養(yǎng)篩查標準 (NRS2002)評分標準均高于3分;(2)患者入院12h內均臨床CT或MRI診斷為腦出血,出血量>50ml者采用血腫清除術;(3)全部患者無糖尿病史及其他影響內分泌代謝的疾病;(4)患者早期均無消化系統(tǒng)嚴重器質性病變和應激性胃出血現象。按照營養(yǎng)支持情況分為兩組,其中營養(yǎng)支持組66例,男50例,女16例;年齡25~66歲,平均 (42±15)歲;腦出血10例,外傷性腦出血術后30例,高血壓腦出血術后26例。隨意組60例,男50例,女10例;年齡45~76歲,平均 (52±8)歲;腦出血28例,外傷性腦出血術后22例,高血壓腦出血術后10例。兩組患者性別、年齡、疾病類型具有均衡性。
1.2 方法
1.2.1 營養(yǎng)支持組 在患者術后3~4d接到科室的營養(yǎng)會診,營養(yǎng)師根據患者情況早期4~6d應用易消化的具有免疫活性的高蛋白飲食,如谷氨酰胺、乳清蛋白粉、酸奶、果泥、含多肽麥芽糊精的全營素;待患者消化功能明顯好轉后改用含優(yōu)質整蛋白的勻漿膳,并配合助消化的藥物或食物。均采用少食多餐,逐漸增加到需要量。早期在腸內營養(yǎng)不足的情況下,要求醫(yī)生給予 (800±200)kcal的腸外營養(yǎng)。在腸內營養(yǎng)漸增加到需要量時,提醒醫(yī)生漸減少靜脈營養(yǎng),先減少葡萄糖量,再減去脂肪乳,最后減去復方氨基酸??偀崮芄瓌t按照Harris-Benedict公式確定基礎能量消耗 (BEE),總能量=BEE×應激系數×活動系數×體溫系數。蛋白質總量=(1.8~1.5)g·標準體質量-1·d-1。
1.2.2 隨意組 醫(yī)師開會診單,患者及其家屬知道得很多或以經濟困難為由不愿配合營養(yǎng)支持治療,家屬喂患者幾天稀米油,然后就多喂些肉、蛋、奶、雞湯、骨頭湯這些高蛋白高營養(yǎng)的食物。
1.3 觀察指標 營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持1周、2周后,患者血清蛋白 (ALB)、淋巴細胞分數 (TLC)、嗜酸粒細胞 (EO)變化情況,同時觀察患者消化、吸收、排泄、意識情況。
1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS12.0版軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以 (±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較 營養(yǎng)支持前,兩組患者ALB、TLC、EO分數比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05);營養(yǎng)支持1周、2周時,兩組患者上述指標比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05,見表1)。
2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 營養(yǎng)支持1周后,營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率為28.8%,隨意組并發(fā)癥發(fā)生率為85.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);營養(yǎng)支持2周后,營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%,隨意組并發(fā)癥發(fā)生率為86.7%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05,見表2)。
表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment
表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment
組別 例數 ALB(g/L)營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周TLC(×109/L)營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周EO分數營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周營養(yǎng)支持組 66 35.5±5.0 38.6 ±4.8 42.0±5.0 0.7±0.2 0.9±0.2 2.9±0.8 0.05±0.05 0.10±0.05 1.50±0.50隨意組 60 36.5±5.0 33.0±5.1 30.0±5.3 0.8±0.2 0.1±0.2 1.2±0.6 0.05±0.03 0.07±0.03 0.70±0.50
表2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)Table 2 Comparison of complication rate between two groups after treatment
科學的早期營養(yǎng)支持治療能明顯地減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高綜合治療效果,縮短病程,減少醫(yī)療費用[4-6]。但是基層醫(yī)院的醫(yī)生們意識不到,患者家屬更意識不到,只知道當前節(jié)約營養(yǎng)支持的開支。他們都存在以下的認識誤區(qū)。
3.1 誤區(qū)1 術后早期喝幾天米油,然后多吃些含蛋白質豐富的肉、蛋、奶進行補養(yǎng)。這種情況對于不存在明顯應激狀態(tài)的病情輕者是可行的,但是對于做了大手術、嚴重外傷,特別是腦部手術、外傷、出血或缺血缺氧性腦病患者,會產生嚴重的應激反應。機制為:(1)在中樞丘腦的作用下,兒茶酚胺、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高血糖素等激素濃度均升高,機體的分解代謝大大增強,在疾病的早期蛋白質供應不足時,體內的各種生物酶、抗體、免疫球蛋白等功能蛋白迅速被消耗掉,然后是消化肌肉蛋白,因此患者的消化、吸收、代謝、免疫等功能會迅速下降[7-9]。 (2)創(chuàng)傷后,丘腦通過神經體液反應軸使胃酸大量分泌,胃腸蠕動卻很弱,致使大量胃酸潴留腐蝕胃壁導致應激性胃潰瘍甚至出血。(3)腸黏膜的t1/2只有1.8d[10],是體內代謝最快的器官,對蛋白質缺乏敏感。腸黏膜利用的蛋白質70%來源于腸內營養(yǎng)底物,30%來源于血液,所以腸內營養(yǎng)缺乏會導致腸黏膜迅速萎縮,消化吸收功能迅速下降[11]。當體內出現低蛋白血癥時,出血水腫最早最嚴重的也是腸黏膜,并出現谷氨酰胺的匱竭和應激狀態(tài)的升級。(4)應激反應嚴重時會出現高血糖、肝功能和 (或)腎功能急性損傷,甚至衰竭[12]。如果此時給予難消化的動植物整蛋白,腸胃不能消化、吸收,甚至會出現功能衰竭、應激性胃潰瘍出血、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。高應激狀態(tài)下,必須給予半分解的易消化的高蛋白食物,如谷氨酰胺、多肽、麥芽糊精、果泥、酸奶等。
3.2 誤區(qū)2 認為牛奶可以成為嬰兒的主食,一定營養(yǎng)全面好消化,當然可以成為危重患者的主食。成人體內的乳糖酶在斷奶后逐漸退化,還有許多嬰兒天生乳糖不耐受,多喝牛奶甚至吃母乳也會腹瀉。另外牛乳蛋白80%是乳酪蛋白,而人奶70%多是乳清蛋白,多數黃種人對乳酪蛋白的消化吸收率不到50%,多喝牛奶會腹脹或腹瀉??梢悦刻爝m量喝發(fā)酵的酸奶,酸奶中的乳糖變成乳酸,蛋白被發(fā)酵,酸奶中還含有益生菌可以調節(jié)菌群失調,酸奶中的鈣吸收率也高,所以提倡喝酸奶[13]。
3.3 誤區(qū)3 正常成年人每天每公斤體質量只需0.8~1.0g的蛋白質[14],而腦出血患者的蛋白質供應要增加1倍,只是由于腦出血導致顱內水腫、缺血、缺氧,丘腦受到刺激導致激素水平異常波動。高應激狀態(tài)下機體分解代謝異常旺盛,蛋白質消化速度、消化率、吸收速度、吸收率、合成速度、合成率都明顯下降,只有提供足量的優(yōu)質蛋白質底物才能減輕負氮平衡,爭取達到正氮平衡。
3.4 誤區(qū)4 患者天天躺著睡覺不動,不需要多少營養(yǎng)。其實不然,成人每天維持體溫、呼吸、心跳、各種生物化學反應,每小時每公斤體質量大約需要1kg的能量。從事日常家務勞動消耗的能量只增加基礎消耗的20%~30%,而1位腦出血術后患者在應激狀態(tài)下代謝率會增加50%~60%,如果體溫升高1~2℃,代謝率會再增加13% ~26%[15],其消耗相當于成人24h不停地從事強體力勞動消耗掉的能量。能量供應不足時,患者每天可消瘦1kg以上。
3.5 誤區(qū)5 在醫(yī)院是集中財力用藥治病,營養(yǎng)是等病明顯好轉了回家再慢慢養(yǎng)的事,所以出現每天幾千元的藥費舍得出,幾十元的營養(yǎng)支持治療費舍不得花的怪現象。許多患者家屬及醫(yī)生因為科學養(yǎng)生知識的缺乏,導致患者應激時間延長,免疫力下降迅速,嚴重低蛋白血癥,反復感染,并發(fā)癥不斷,花費大大增加,甚至導致致殘、致死率增加[16-17]。也是由于我們專業(yè)營養(yǎng)人員太少,宣傳不到位,營養(yǎng)支持治療的設施不到位,讓醫(yī)生和患者家屬不能充分信任。本研究結果表明,恰當的營養(yǎng)支持非常重要,能幫助腦出血昏迷患者減少并發(fā)癥發(fā)生率,改善病情狀況,值得引起患者家屬及臨床醫(yī)生的重視。
1 夏強,陳鵬,劉俊,等.圍手術期谷氨酰胺強化全腸外營養(yǎng)對胃腸道腫瘤病人免疫功能的影響[J].腸外與腸內營養(yǎng),2006,13(3):148-151.
2 全竹富,袁志超,黎介壽.丙氨酰谷氨酰胺雙肽對術后腸道通透性和免疫功能的影響 [J].腸外與腸內營養(yǎng),2009,16(3):137-140.
3 李琪毅,舒建昌.腸粘膜屏障損傷機制研究進展[J].臨床薈萃,2006,21(6):447-449.
4 童智慧,李維勤,黎介壽,等.早期腸內營養(yǎng)添加谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎炎癥反應和免疫反應功能的影響[J].腸外與腸內營養(yǎng),2009,16(5):264-268.
5 李金林,王娟娟,周姚,等.谷氨酰胺營養(yǎng)支持對重度顱腦外傷病人免疫功能的影響[J].腸外與腸內營養(yǎng),2009,16(2):93-95.
6 沈其猷,黃育南.重型顱腦損傷后早期腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥分析[J].腸外與腸內營養(yǎng),2006,13(2):85-91.
7 楊劍,蔣寶泉,唐榮,等.顱腦手術后病人的腸內營養(yǎng)支持 [J].腸外與腸內營養(yǎng),2006,13(2):95-97.
8 朱玉群,王燕斌,王天懿,等.創(chuàng)傷性腦損傷后應激性肝損害及腸源性內毒素血癥的關系[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(5):277-279.
9 楊桂彬,胡伏蓮.胃腸屏障的生理基礎[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(5):302-305.
10 許媛.營養(yǎng)支持在危重癥患者的應用[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(4):199-201.
11 宏建,榮令,王雨平,等.三七總皂甙與谷氨酰胺對大鼠腸屏障保護作用的比較 [J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006,14(2):90-93.
12 羅鳳云.老年卒中患者的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)支持分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(8):1251.
13 顧遠暉,蔡輝,李一平,等.谷氨酰胺對胃癌術后化療的影響[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006,14(6):369-372.
14 蔣小玲,商永華,程云帆,等.卒中相關性肺炎與營養(yǎng)支持[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(7):1011.
15 善軍,蔣寶泉,唐蓉,等.谷氨酰胺對放射損傷大鼠腸粘膜組織結構及其DNA和蛋白含量的影響[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2004,12(2):88-91.
16 李莉,何軍,徐佩茹,等.谷氨酰胺對危重患者免疫功能影響的隨機對照研究[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2005,13(3):157-160.
17 亞民,王小姍,張曉雷.重度腦卒中恢復期病人腸內營養(yǎng)支持的臨床研究[J].腸外與腸內營養(yǎng),2011(6):338-340.