熊清秀

(赤壁市陸水湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北赤壁437300)

子宮肌瘤紅色變性是由于肌瘤內(nèi)血栓形成及小血管退行性變所致，是一種特殊類型的壞死，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，成為妊娠期患者出血和流產(chǎn)的主要原因。傳統(tǒng)的治療方法包括鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染等，但效果不甚理想。我們在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上加用小劑量肝素，治療妊娠期肌瘤紅色變性患者26例，獲得了較滿意的效果，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對象為2006～2012年我院收治的妊娠合并子宮肌瘤紅色變性患者46例，妊娠診斷明確，均有確切的子宮肌瘤病史。年齡23～39歲，平均28.6歲;初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;孕周16～35周。臨床表現(xiàn)多為孕期突發(fā)下腹劇痛、體溫異常，少數(shù)病例有惡心嘔吐、脈搏加快等癥狀。體格檢查:下腹部子宮肌瘤部位有明顯壓痛和反跳痛，可伴有規(guī)律或不規(guī)律的子宮收縮。排除有引產(chǎn)、流產(chǎn)或者手術(shù)意向者，嚴(yán)重內(nèi)科疾病和全身性感染性疾病者，血小板計數(shù)或凝血功能不良者，依從性不好未能完成研究者。按治療方法分為治療組(26例)和對照組(20例)。兩組患者的年齡、癥狀、產(chǎn)次、孕周、肌瘤大小等比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均行保守治療，盡量臥床休息，行鎮(zhèn)靜止痛、靜脈營養(yǎng)、抑制宮縮、預(yù)防應(yīng)用抗生素、止血等一般對癥治療。對照組:25%硫酸鎂注射液40ml+5%葡萄糖注射液 500ml，靜脈緩慢滴注，1次/d，至宮縮消失24h后停藥。治療組:在對照組的基礎(chǔ)上，加用10%葡萄糖500ml+肝素50mg靜脈滴注，1次/d，一般用藥3d，肌瘤部位疼痛未消失可適當(dāng)延長用藥時間。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后及過程中檢查患者子宮肌瘤部位壓痛、宮縮、體溫、胎兒心率等情況，同時B超監(jiān)測肌瘤大小變化。治療前24h、停止治療24h后，取患者空腹靜脈血化驗血液粘度、血漿凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血酶原時間(APTT)和血小板計數(shù)等指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:子宮肌瘤部位無壓痛、子宮收縮癥狀消失。顯效:肌瘤部位壓痛及子宮收縮癥狀明顯減輕。有效:肌瘤部位壓痛、子宮收縮癥狀有所減輕或用藥時間超過3d起效者。無效:肌瘤部位壓痛、子宮收縮癥狀與用藥前比較無改變。治愈、顯效和有效為總有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組均未發(fā)生因子宮肌瘤紅色變性所致的早產(chǎn)、流產(chǎn)，亦無單純行急診肌瘤切除術(shù)者。治療組的治療總有效率為88.5%，對照組為55.0%，兩組比較，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療組治療前后患者血漿PT、APTT、血液粘度、血小板計數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與對照組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(s)

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(s)

組別 PT(s)APTT(s)高切粘度 低切粘度 血小板計數(shù)(109)治療組(n=26)治療前 13.2±2.7 31.2±4.6 3.6±0.8 6.5±1.1 212.5±60.2治療后 12.7±3.0 32.7±5.4 3.3±1.0 6.3±0.9 204.4±59.1對照組(n=20)治療前 13.0±2.2 31.6±3.9 3.3±0.7 6.5±0.8 208.9±57.9治療后 13.4±2.8 31.0±4.1 3.5±0.9 6.4±0.9 210.2±58.7

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤是婦產(chǎn)科常見多發(fā)病。婦女妊娠時，由于血液出于高凝狀態(tài)、激素水平變化、子宮肌瘤生長較快等原因，當(dāng)局部灌注障礙或供血不足時，肌瘤發(fā)生缺血、瘀血、血栓阻塞、梗死，出現(xiàn)局部組織出血、溶血、肌瘤內(nèi)小血管退行性變、血紅蛋白滲入肌瘤等，即子宮肌瘤紅色變性。臨床常表現(xiàn)為急性持續(xù)性下腹劇痛、白細(xì)胞計數(shù)升高、低熱等。檢查腹部子宮位置觸到瘤體有結(jié)節(jié)及壓痛反跳痛，B超檢査肌瘤有不均勻回聲，彩超見肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)有高、低阻血流，MRI檢查T2WI呈斑片狀高信號，即可診斷子宮肌瘤紅色變性的可能。手術(shù)治療極易導(dǎo)致患者出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂等，因此臨床上多采用硫酸鎂抑制宮縮、抗生素消炎防感染和一般支持對癥處理的保守治療方案來預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)，但效果一般，難以避免肌瘤組織缺血壞死和炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

肝素是一種粘多糖硫酸脂，是一種在體內(nèi)外均有強(qiáng)大抗凝作用的抗凝物質(zhì)，能有效增強(qiáng)纖溶并降低血液粘度、抑制血小板聚集、激活抗凝血酶Ⅲ、抑制Xa和凝血酶的活性子、加強(qiáng)血液流動性并且抑制炎癥反應(yīng)。這些作用恰好可以降低患者血液粘度，改善肌瘤的血液灌注，解決肌瘤局部微循環(huán)障礙和血容量不足，預(yù)防了炎癥的發(fā)生，從根本上達(dá)到了治療肌瘤紅色變性的效果。

我們采用50mg的小劑量肝素進(jìn)行靜脈滴注，一般連續(xù)用藥3d，和對照組比較，療效明顯提高，凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，肝素的這個劑量和應(yīng)用時間既能夠有效的緩解子宮肌瘤紅色變性患者的臨床癥狀，延長其孕周，又不影響凝血功能，正是臨床所要達(dá)到的目的。但一旦經(jīng)保守治療12～24h無效，孕婦出現(xiàn)劇烈疼痛、子宮肌瘤體積過大出現(xiàn)嵌頓、貧血、無法排除惡性變等情況，還是應(yīng)考慮手術(shù)治療。