蔣華章，王 莉*，楊安懷

(1.武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院，湖北武漢431400;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院)

原發(fā)性閉角型青光眼是因原先就存在的異常虹膜構(gòu)型而發(fā)生的前房角被周邊虹膜機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致房水流出受阻，造成眼壓升高的一類青光眼，其發(fā)生須具備兩個(gè)因素［1］:眼球解剖結(jié)構(gòu)的特征性異常及促發(fā)機(jī)制的存在。特征性解剖結(jié)構(gòu)即前房較淺，晶狀體相對(duì)較大較厚，房角較窄，晶狀體的前表面與虹膜緊貼的面積增大，增加了瞳孔阻滯，使已狹窄的房角關(guān)閉堵塞，因此摘除晶狀體解決瞳孔阻滯成為解決問題的手段。我院自2007年6月至2010年10月期間共收治閉角型青光眼合并白內(nèi)障52例(64眼)，隨訪6個(gè)月至1年，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組閉角型青光眼合并白內(nèi)障52例(64眼)，其中女性18例，男性34例;年齡46～85歲，平均(64.00±4.58)歲;其中急性閉角型青光眼38例，慢性閉角型青光眼14例，所有患者術(shù)前均降眼壓。眼底檢查15例C/D大于0.6。所有病例均行單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。

1.2 檢查方法

常規(guī)術(shù)前測(cè)視力(含矯正視力)、眼壓、UBM及房角鏡檢查、杯/盤比(C/D)及視野。因急性閉角型青光眼的急性發(fā)作期和間歇期治療效果相似，故統(tǒng)計(jì)為A組;慢性進(jìn)展期及慢性閉角型青光眼治療效果相似，故統(tǒng)計(jì)為B組。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前15min美多麗散瞳，倍諾喜表面麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾，上方透明角膜隧道切口，透明角膜輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，囊下水分離，水分層，超聲乳化，抽吸殘余皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，推注折疊人工晶體于囊袋內(nèi)，清除囊袋及前房?jī)?nèi)粘彈劑，水密切口。術(shù)后處理，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，6次/d，1周后逐漸減量至停止。術(shù)后隨診6～12個(gè)月。

1.4 手術(shù)療效判定方法

不用抗青光眼藥物且不用再次手術(shù)，眼壓≤21mmHg，且角膜清亮作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包。所有數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為判斷對(duì)比組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

術(shù)后1周A組眼壓8.69～16.98 mmHg，平均眼壓12.89±1.96 mmHg，B組眼壓11.26～41.55 mmHg，平均眼壓14.42±2.28 mmHg，術(shù)后兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組術(shù)后1周3眼眼壓升高，藥物治療無效，術(shù)后2月行青光眼濾過性手術(shù)。剩余61例術(shù)后1周，1月、3月、6月、12月隨訪眼壓未用藥均在正常范圍內(nèi)。64眼中61眼術(shù)后眼壓正常(95.31%)。

2.2 房角

術(shù)前及術(shù)后3月房角鏡檢查:急性發(fā)作期和間歇緩解期、慢性進(jìn)展期和慢性閉角型青光眼房角關(guān)閉粘連程度均較術(shù)前明顯減輕，部分房角重新開放(見表1)。

表1 術(shù)后兩組房角開放及粘連關(guān)閉程度及眼數(shù)

2.3 視力

A組術(shù)前視力0.12～0.5，平均視力0.30±0.12;術(shù)后視力0.25～1.0，平均視力0.57±0.27。B組術(shù)前視力0.1～0.5，平均視力0.22±0.14;術(shù)后視力0.12～0.6，平均視力0.35±0.24。兩組術(shù)后視力較術(shù)前均有提高，術(shù)前術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組視力比較(s)

表2 術(shù)前術(shù)后兩組視力比較(s)

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

平均視力A組術(shù)前眼數(shù) ＜0.05 0.05～0.3 ＞0.3 34 0 15 19 0.30±0.12 A組術(shù)后 34 0 6 28 0.57±0.27＊＊B組術(shù)前 30 4 18 8 0.22±0.14 B組術(shù)后 30 3 14 13 0.35±0.24*

2.4 并發(fā)癥

部分患者術(shù)后裂隙燈檢查房閃(++)，角膜水腫，可恢復(fù)。3眼瞳孔大于3mm，未恢復(fù)。

3 討論

青光眼是嚴(yán)重的不可逆的致盲性眼病，已為廣大眼科醫(yī)師所了解［3］。流行病學(xué)研究資料表明，青光眼在全球是僅次于白內(nèi)障的導(dǎo)致視力喪失的主要病因。早期診斷、規(guī)范治療對(duì)降低青光眼的致盲率有重要意義。伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼患者常常存在晶體較大造成的眼前部擁擠，導(dǎo)致眼內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致青光眼發(fā)作，因此伴白內(nèi)障的閉角型青光眼可行單純白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)。下面分別從眼壓、房角及UBM檢查、視力等方面進(jìn)討論分析。

眼壓:原發(fā)性開角型青光眼常規(guī)的治療是降眼壓，使之達(dá)到能阻止青光眼視神經(jīng)損害繼續(xù)進(jìn)展的水平。通過兩組術(shù)前術(shù)后眼壓觀察，急性發(fā)作期和間歇緩解期病例術(shù)后眼壓不用藥物治療均在正常范圍內(nèi)，慢性進(jìn)展期和慢性閉角型青光眼病例中3眼術(shù)后眼壓異常，另外27眼不用藥物治療眼壓正常。64眼中61眼術(shù)后眼壓正常，有效95.31%。房角檢查:閉角型青光眼房角關(guān)閉粘連程度均較術(shù)前明顯減輕，部分房角重新開放。視力:根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的防盲治盲視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)［4］，視力 ＜0.05 者為盲，視力優(yōu)于 0.05，低于0.3為低視力。64眼中視力＜0.05術(shù)前4眼、術(shù)后3眼;視力0.05～0.3術(shù)前33眼，術(shù)后20眼。1眼脫盲、13眼擺脫低視力。術(shù)后視力較術(shù)前均有提高，術(shù)前術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該手術(shù)能明顯提高視力，療效顯著，在防盲治盲中有重要意義。

手術(shù)成功率:與手術(shù)醫(yī)生選擇的手術(shù)方式有關(guān)，有調(diào)查顯示，伴白內(nèi)障的閉角型青光眼，47.3%的醫(yī)生選擇青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，21.4%的醫(yī)生選擇先行小梁切除術(shù)，而僅有15.6%選擇先行白內(nèi)障手術(shù)［5］。本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作期和間歇緩解期34眼手術(shù)成功率100%。慢性進(jìn)展期和慢性閉角型青光眼中3例手術(shù)后藥物治療無效改用小梁切除術(shù)。手術(shù)成功率95.31%。筆者認(rèn)為在伴白內(nèi)障的閉角型青光眼，手術(shù)方式的選擇，眼科醫(yī)生應(yīng)首選考慮單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。

綜上所述，①伴白內(nèi)障的閉角型青光眼在急性發(fā)作期及間歇緩解期的患者均存在淺前房、窄房角的解剖結(jié)構(gòu)特征，房角粘連關(guān)閉范圍小于1/2周，尚未發(fā)生青光眼性視神經(jīng)病變［6］，僅僅只需做白內(nèi)障摘除術(shù)就可完全解除其病理解剖結(jié)構(gòu)的異常，達(dá)到加深前房、開放房角的青光眼治療效果。②慢性進(jìn)展期的早期病例眼行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)大部分病例可獲得滿意療效。但對(duì)于少數(shù)房角粘連已久的病例眼，術(shù)后療效差需再次行青光眼濾過手術(shù)治療。

［1］葛堅(jiān) .眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:216

［2］林明楷，葛堅(jiān).青光眼住院病人的構(gòu)成比變化特點(diǎn)［J］.眼科學(xué)報(bào)，1997，13(2):96

［3］趙家良.構(gòu)筑我國防治青光眼的體系［J］.中華眼科雜志，2011，47(1):97

［4］嚴(yán)密.眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:219

［5］王寧利，梁遠(yuǎn)波，李思珍，等.國內(nèi)原發(fā)性閉角型青光眼治療方案及手術(shù)指證的問卷調(diào)查［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2009，27(3):305

［6］方敏，葛堅(jiān)，王梅，等.原發(fā)性閉角型青光眼早期干預(yù)后眼前段結(jié)構(gòu)改變定量研究［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2009，27(1):28