鮑穎 杜振蘭

心房分離(AD)是一種少見的心律失常。而房性期前收縮未下傳與心房分離同時(shí)并存就更少之又少?，F(xiàn)將我們見到的1例房性期前收縮未下傳伴心房分離報(bào)告如下。

患者，男，69歲，因進(jìn)食哽噎1月余入院，入院后行胃鏡檢查并活檢，診斷為下段食管鱗狀細(xì)胞癌，全麻下行下段食管癌切除術(shù)。既往有高血壓、糖尿病史。查體:體溫36.6℃;脈搏76次/min;呼吸19次/min;血壓153/98 mmHg;頸部淺表淋巴結(jié)無腫大，胸廓對稱，雙肺叩診清音，雙肺聽診未聞及干濕啰音。術(shù)后6 d，患者感胸悶憋喘，呼吸困難，胸部正位片示:雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液可能。12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖監(jiān)測V1導(dǎo)聯(lián)顯示:有3組獨(dú)立、形態(tài)迥異的P波。① 一種呈竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率85次/min，均下傳產(chǎn)生QRS波群。② 另一種P波位于T波升支上，在V1導(dǎo)聯(lián)直立，而且是提前出現(xiàn)的、與竇性P波不同的 P'波，其后無 QRS波群，代償間歇不完全，為房性期前收縮未下傳。③尚可見第三種尖銳低小的P″波(箭頭處)，在V1導(dǎo)聯(lián)倒置，有別于前述的竇性P波及房性期前收縮未下傳。P″波重疊于竇性P波之上、位于基線或隱藏于QRS波群之中，既不干擾正常竇性節(jié)律，也不受竇性節(jié)律的干擾，以自己固有頻率規(guī)則出現(xiàn)，頻率為30～33次/min。第1個(gè)P″波落于竇性P波升支上，類似房性融合波，實(shí)為兩種P波的重疊波，第5、6個(gè)P″波分別落在QRS波群的起始和終末。所有P″波均未下傳心室產(chǎn)生QRS波群。動態(tài)心電圖診斷:竇性心律，房性期前收縮未下傳，心房分離伴緩慢性房性自主性節(jié)律(圖1)。

圖1 房性期前收縮未下傳伴心房分離

討論心房分離又稱心房脫節(jié)或局限性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，是一種極為少見的房性心律失常［1］。其發(fā)生機(jī)制是在心房肌病理生理改變的情況下，某一塊心房肌周圍出現(xiàn)了完全性雙向性阻滯圈，圈內(nèi)起搏點(diǎn)發(fā)放沖動，只能引起圈內(nèi)的心房肌除極，產(chǎn)生異位的P'、F、f波。阻滯圈內(nèi)的激動不會通過阻滯區(qū)傳至圈外，更不會通過房室結(jié)下傳心室，故異位的P'波后面無下傳的QRS波群。阻滯圈外的心房肌通常被竇性激動所控制，因此下傳心室的節(jié)律多為竇性節(jié)律，也可為房性節(jié)律或伴有逆行心房傳導(dǎo)的交界性節(jié)律?；竟?jié)律的激動也不會通過阻滯區(qū)進(jìn)入圈內(nèi)。心房肌被阻滯圈所分割，兩個(gè)起搏點(diǎn)獨(dú)立存在，互不干擾且不同步，即所謂房－房脫節(jié)。即使兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)放的激動幾乎同時(shí)引起心房除極，也不能形成房性融合波。但竇性P波與異位P'波可互相重疊形成房性重疊波。心房分離的診斷必須排除各種干擾所致的“偽性P'波”、房性并行心律及房性期前收縮未下傳，方可作出診斷。房性并行心律時(shí)僅存在保護(hù)性傳入阻滯，異位起搏點(diǎn)可干擾基本節(jié)律，可形成房性融合波。房性期前收縮未下傳時(shí)，P'只有落在正常心動周期的有效不應(yīng)期方可出現(xiàn)不能下傳心室，而且可干擾基本節(jié)律［2］。在本例中，基本節(jié)律為竇性，既有落在有效不應(yīng)期內(nèi)不能下傳的房性期前收縮，也有獨(dú)立存在、與竇性及房性期前收縮互不干擾的孤立起搏點(diǎn)，因此可確定為房性期前收縮未下傳與心房分離并存。

心房分離主要發(fā)生于各種嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒、肺部感染等疾病。此種心律失常持續(xù)時(shí)間短暫。不少心房分離成為臨終的表現(xiàn)，也有個(gè)別患者預(yù)后良好。

［1］郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:612－615.

［2］趙云霞.心房分離36例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(5):776.