張廣洪 孟祥兵 石義濤

患者，男，69歲。無明顯誘因胸痛1 h來診，伴心慌、牙痛。09:45行心電圖(圖1)示:竇性心律，呈完全性右束支阻滯。P-P間期規(guī)則，P-R間期逐漸延長，在 0.38～0.42 s，直至 QRS脫落，周而復(fù)始。另可見，形態(tài)及聯(lián)律間期不同程度地提前，出現(xiàn)寬大畸形的 QRS-T波群，其前無相關(guān) P波。STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.10 ～0.25 mV，Ⅰ、aVF 及 V4～ V6導(dǎo)聯(lián) ST段壓低0.10～0.50 mV。Ⅰ、aVF及 V1～V6T波倒置。09:53心電圖(圖2):Ⅱ?qū)?lián)P-R間期固定為0.28 s，ST段回到基線，T波恢復(fù)正常。

10:40心電圖(圖3):P-R間期縮短為0.20 s。

入院查體，血壓140/97 mmHg，神志清，精神差，心肺聽診(－)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。急查肌鈣蛋白，心肌酶譜及電解質(zhì)，肝功能、腎功能均無異常。治療給予阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次，鹽酸地爾硫30 mg，每日3次，單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液250 mL泵入，15滴/min。經(jīng)過以上處理后，心電圖恢復(fù)正常。

討論1959年美國醫(yī)師Prinzmetal描述一種心絞痛，其特點(diǎn)為心絞痛發(fā)作在午夜或靜息狀態(tài)，心電圖ST段上移，認(rèn)為可能的原因是冠狀動脈痙攣，也叫Prinzmetal心絞痛［1］。此類心絞痛發(fā)病機(jī)制至今未明，認(rèn)為可能與自主神經(jīng)紊亂和冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)。臨床發(fā)作無明顯誘因，持續(xù)時間多為 10 min左右。心電圖表現(xiàn):本例STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，且伴Ⅰ、aVL 及 V4～ V6導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，另患者胸痛、牙痛，極易誤診為急性心肌梗死，實(shí)驗室檢查肌鈣蛋白、心肌酶譜無異常，可排除。暫時性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，可能與冠狀動脈痙攣造成房室結(jié)動脈供血不足有關(guān)。變異型心絞痛可誘發(fā)多種心律失常，本例為多源室性期前收縮，如不及時處理，不能排除誘發(fā)惡性心律失常的可能。故臨床應(yīng)加強(qiáng)對變異型心絞痛的重視，以免延誤治療時機(jī)。

［1］黃嵐，宋凌鯤.心電圖臨床解讀［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2011:88－89.