王 飛，朱有厚，吳一芳，余 飛，劉寧濤，海 艦

同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經外科，上海 200065

雙側額葉腦挫裂傷是臨床上較為常見的一類創(chuàng)傷性腦損傷，常?？衫^發(fā)腦水腫、遲發(fā)性腦內血腫，是病情由穩(wěn)定突然惡化的主要原因，其發(fā)展過程似緩實急，易被忽視，是危及患者生命的常見重型顱腦損傷類型。雙額葉腦挫裂傷由于傷后多數(shù)患者早期意識障礙程度較輕、腦內血腫量較小等原因，在保守治療過程中有很大比例需中轉急診開顱手術，如何準確把握手術時機手術治療時機常常存在爭議［1］。開顱手術如今廣泛應用于多種顱內神經系統(tǒng)的疾病，術中、術后對于患者的顱內壓監(jiān)控非常必要，顱內壓監(jiān)測已經成為目前顱腦創(chuàng)傷診治中心的必需配置設備，根據(jù)顱內壓的高低，對于患者的腦水腫情況及顱內再次出血可提前預判，及時干預［2］。本文回顧性分析我院自2005年1月至2010年12月收治的雙側額葉腦挫裂傷并施行開顱手術的病例66例，現(xiàn)就其臨床特點、手術時機的選擇及顱內壓監(jiān)測的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經外科我院自2005年1月至2010年12月收治的雙側額葉腦挫裂傷并施行開顱手術的66例患者，隨機分為監(jiān)測組(35例)與對照組(31例)?；颊吣挲g18～75 歲，男性38例，女性28例，平均46.5 ± 12.4 歲。中型顱腦損傷48例，GCS 9～12 分;重型顱腦損傷18例，GCS 3～8 分。其中車禍28例，高處墜落19例，摔傷11例，打擊傷8例。入院時間為傷后1 小時到24 小時，發(fā)病到手術時間為4 小時到6 天。18例急診手術，48例入院時不具備手術指征，病情逐漸加重而采用手術治療。所有患者診斷均經頭顱CT 確診。兩組的性別、年齡、GCS 評分以及治療措施經正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗均無顯著性差異(P ＞0.05)，統(tǒng)計學上具有可比性。

1.2 病例排除標準

嚴重的多發(fā)傷和(或)復合傷者;既往有高血壓病、冠心病、糖尿病、中風病史者;心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭者;懷孕或哺乳期的婦女;入院時雙側瞳孔已經散大，出現(xiàn)去腦強直的瀕死患者。

1.3 臨床表現(xiàn)

傷后出現(xiàn)昏迷18例，頭痛51例，嘔吐42例，躁動不安21例，鼻腔血性液體流出14例，出現(xiàn)精神癥狀10例，癲癇發(fā)作8例。入院時患者均無雙側瞳孔散大。

1.4 影像學資料

所有患者均急診采用CT 檢查，并動態(tài)CT 復查。入院時頭顱CT 表現(xiàn)為雙額葉點片狀腦挫裂傷伴蛛網膜下腔出血42例，雙額葉點片狀腦挫裂傷伴一側腦內血腫15例、雙額葉點片狀腦挫裂傷伴伴一側硬膜下血腫9例。

急診手術組CT 顯示為廣泛額葉腦挫裂傷伴硬膜下、腦內血腫、廣泛蛛網膜下腔出血，血腫量30～60 ml，中線結構居中或有輕度移位，環(huán)池顯示不清;雙側側腦室前角受壓明顯變小，鞍上池、環(huán)池、四疊體池等受壓變小或消失，第三腦室受壓變小或消失。

見圖1。其他病例動態(tài)復查頭顱CT，如出現(xiàn)水腫范圍進行性擴大，側腦室明顯受壓，血腫增加等影像學表現(xiàn)則進行手術治療。各病例均術后復查頭顱CT，了解血腫情況及腦水腫情況，見圖2。

圖1 CT 顯示雙側額葉腦挫裂傷腦室額角受壓Fig.1 CT scan shows forehead ventricle compressed of patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration

1.5 手術方法

采取雙額冠狀皮膚切口，起于兩側顴弓上緣耳屏前0.5～1 cm，依據(jù)腦挫裂傷的部位及范圍，靈活調整切口在耳廓上方的走向，皮肌瓣向前翻至眉弓，雙側骨瓣內側緣旁開矢狀縫1.5～2 cm、下緣距眶上2 cm，上緣及外側緣依據(jù)腦挫裂傷部位決定，必要時咬除蝶骨嵴中外1/3、顳骨鱗部、眶上額骨，使骨窗底部平顱前、中窩底，骨窗大小約6～12 cm ×6～12 cm，清除顱內血腫、挫傷壞死的腦組織，減張縫合硬腦膜，分層關閉切口。術后常規(guī)甘露醇降顱壓，防治感染，神經營養(yǎng)，鼻飼腸內營養(yǎng)，早期氣管切開等治療，注重神經外科監(jiān)護和綜合治療。

圖2 冠狀切口雙額去骨板減壓術后Fig.2 Post-operation of coronal incision bifrontal decompress craniotomy

1.6 監(jiān)測方法

監(jiān)測組在手術中將顱內壓監(jiān)測探頭置入硬膜下，進行持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)ICP 監(jiān)測。導線從切口旁引出并固定。選擇適當?shù)膱缶担B續(xù)觀察與記錄ICP 指數(shù)，監(jiān)測時間72 小時～7 天，平均4.5 天。顱內壓監(jiān)測儀采用美國Codman 公司的產品，見圖3。對照組以腰椎穿刺的數(shù)值換算而來。

圖3 顱內壓監(jiān)測儀Fig.3 Intracranial pressure monitor

1.7 評價標準

術后12個月隨訪患者，按格拉斯哥預后評分(Glasgow OutcomeScale，GOS)判斷療效［3］:①良好(5 分):恢復良好，能恢復工作、學習，CT 檢查無陽性結果;②中殘(4 分):尚存某些神經、精神障礙癥狀，生活能自理，CT 檢查基本正常;③重殘(3 分):意識清楚，生活需他人照料，CT 檢查有所好轉;④植物生存(2 分):植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化;⑤死亡(1 分)。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0 軟件進行分析，其中兩組間各指標均數(shù)間比較采用t 檢驗;計量資料以()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療期間GCS 評分

治療前兩組GCS 評分無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05);治療期間經GCS 評分表明，第1～7 天監(jiān)測組與照組間無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，14 天后監(jiān)測組GCS 評分與對照組相比具有明顯統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 雙側額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測組與照組治療期間GCS 評分比較Tab.1 The comparison of GCS scores in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups()

表1 雙側額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測組與照組治療期間GCS 評分比較Tab.1 The comparison of GCS scores in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups()

Compared with control group * P＜0.05

2.2 治療期間顱內壓變化情況

監(jiān)測組采用監(jiān)測儀的讀取數(shù)值，以每天4個固定時間的讀數(shù)取平均值。對照組以腰椎穿刺的數(shù)值換算而來。術后第1～5 天監(jiān)測組與照組間無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，7 天時監(jiān)測組ICP 值與對照組相比具有明顯降低，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

表2 雙側額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測組與照組顱內壓監(jiān)測結果Tab.2 The ICP in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups(，mmHg)

表2 雙側額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測組與照組顱內壓監(jiān)測結果Tab.2 The ICP in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups(，mmHg)

Compared with control group * P＜0.05

2.3 住院時間、甘露醇應用、恢復良好率及GOS 評分情況

監(jiān)測組住院時間明顯短于對照組，監(jiān)測組治療使用甘露醇(每袋250 ml)數(shù)量明顯少于對照組。術后12個月隨訪，監(jiān)測組GOS 評分，監(jiān)測組3例死亡，1例植物生存，2例重殘，4例中殘，25例良好。對照組5例死亡，2例植物生存，2例重殘，6例中殘，16例良好。監(jiān)測組與對照組預后恢復良好率分別為71.43%和51.61%(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 雙側額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測組與照組預后、住院時間、甘露醇用量比較Table3 The comparison of prognosis，time in hospital and Mannitol in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups ()

表3 雙側額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測組與照組預后、住院時間、甘露醇用量比較Table3 The comparison of prognosis，time in hospital and Mannitol in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups ()

Compared with control group，x2=6.61，* P＜0.05

3 討論

雙側額葉挫裂傷多為頂枕部著力引發(fā)的對沖性顱腦損傷，為交通事故、高處墜落、局部打擊常見損傷類型，許多患者入院時病情較輕，臨床表現(xiàn)以頭痛為主，意識清醒或輕度障礙，頭顱CT 檢查顯示不具備急診開顱手術的指征，本組66例患者中48例患者(72.73%)為此種類型。頂枕部對沖傷引起的腦損傷大部分是在傷后1 天到1 周左右逐漸發(fā)展加重的，部分病情發(fā)展迅猛者，可能是病變累及視丘下部，致腦血管調節(jié)中樞障礙，引起腦血管急性擴張，腦血流和局部血容量增加，誘發(fā)急性進行性加重的彌漫性腦腫脹所致［4］。

3.1 雙側額葉腦挫裂傷臨床特點

雙側額葉腦挫裂傷具有以下臨床特點:(1)大部分為對沖傷，尤其以枕部著力所致的對沖傷最為常見。由于前顱底有凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨脊等，因而致額葉、顳葉在移動時易引起損傷。(2)CT 可見血腫位于雙側額葉，出血量一般較少，但血腫周圍水腫進行性擴大，中線結構基本居中，但雙側腦室額角受壓明顯，甚至消失。常伴有蛛網膜下腔出血，以基底池積血多見。(3)頭痛癥狀進行性加重，經甘露醇等脫水治療后可暫時緩解，但停藥后容易再次加重。(4)額葉損傷后常有情感障礙，包括抑郁、情感淡漠、焦慮和易激惹、攻擊性強或煩躁不安等［5］。(5)易突發(fā)病情惡化，較短時間內意識清楚可轉變?yōu)榛杳?，雙側瞳孔散大，對光反射消失，呼吸節(jié)律改變，或突發(fā)呼吸驟停，隨之心跳驟停，呈典型的中央型腦疝表現(xiàn)［6］。(6)腦疝形成特點:由于大腦鐮的固定作用，雙額葉腦挫裂傷后繼發(fā)的腦水腫中線移位少見，局部顱高壓不易首先壓迫一側腦干出現(xiàn)小腦幕切跡疝，而是沿腦中軸形成的壓力梯度壓迫腦中線結構沿中軸線向下移位，形成中央型腦疝。

因此，在治療上應與一般顱內血腫有所區(qū)別:(1)對該類病情應有足夠的認識和重視，臨床一旦確診，就應以“臨床重型”看待;行保守治療的患者應密切觀察臨床癥狀、生命征改變情況，特別在傷后1 周內腦水腫高峰期，動態(tài)CT 觀察，發(fā)現(xiàn)異常應考慮早期手術治療。(2)手術指征應綜合考慮病人的臨床表現(xiàn)、顱內壓情況及動態(tài)影像學改變。不單純以患者意識、血腫量的大小、中線有無移位來確定。(3)充分重視腦水腫的處理，動態(tài)CT 觀察。如病人臨床頭痛、嘔吐等癥狀明顯加劇，CT 示腦水腫擴大，腦室前角有受壓變形或鞍上池、第三腦室變小或變形，應積極手術治療。(4)煩燥往往是病情發(fā)生驟變的征兆，一旦出現(xiàn)該癥狀，應及時復查頭顱CT 以明確腦損傷發(fā)展情況。(5)雙額葉損傷更容易并發(fā)大腦鐮下疝或中央疝導致患者瞳孔未散大，但病情突然加重乃至死亡，因此對于雙額腦挫裂傷患者不應一味強調瞳孔變化，以免延誤病情［7］。

3.2 雙側額葉腦挫裂傷手術時機的選擇

對于病情逐漸加重的患者，選擇什么時機進行開顱手術頗有爭議，有學者提倡預見性開顱減壓，有學者提倡出現(xiàn)以下情況再手術:(1)經積極脫水治療，意識障礙進行性加重，劇烈頭痛進行性加重，煩躁異常、持續(xù)癲癇發(fā)作;ICP 監(jiān)測持續(xù)＞25 mmHg。(2)CT 表現(xiàn):單側腦室前角受壓消失，伴或不伴中線移位;鞍上池、腳間池、環(huán)池顯示不清;雙額葉缺血、水腫范圍進行性擴大，遲發(fā)血腫形成或原發(fā)血腫擴大，損傷超過前顱窩一半，或合并其他部位血腫［8］。

目前較為公認的手術指征是:(1)意識變化是決定手術與否的重要指標。在治療或觀察的過程中，患者的意識由原來的清醒而變?yōu)槭人?、朦朧甚至昏迷者，應在脫水的同時立即復查CT，及時手術干預。(2)對使用甘露醇等脫水藥物，但臨床癥狀無緩解甚至加重者。(3)入院時GCS 評分在8 分以下，結合CT 結果除合并其他臟器損傷無法手術者宜急診手術，對于GCS 評分在8～12 者應結合患者意識狀態(tài)變化及CT 表現(xiàn)等綜合因素考慮是否手術。(4)動態(tài)復查CT，提示血腫增大或水腫范圍進行性擴大，腦室明顯變窄，側腦室額角明顯受壓，額角間夾角明顯增大者，應考慮手術治療。有報道稱額角間夾角大于120°即有手術指征。(5)雙額葉腦內血腫量≥30 ml 時，應及時手術清除血腫;腦內血腫量＞20 ml 時亦可考慮手術治療［9］。

我們認為手術指征的把握，不能僅僅依靠血腫量來判斷，還應該考慮腦挫裂傷的范圍，腦挫裂傷的程度，意識狀態(tài)等綜合性判斷。要對初入院患者的病情的演變有一個清晰的預見。手術指征應該適當放寬。及早清除有占位效應的顱內血腫是提高顱腦損傷患者療效的最有效措施，任何拖延顱內血腫清除術都會導致患者死殘率增加。

3.3 雙側額葉腦挫裂傷手術方式的選擇

關于手術方式，計劃性雙側額顳頂大骨瓣開顱、兩側先后減壓、雙側同時開顱減壓，冠狀切口一側大骨瓣、一側小骨窗開顱，冠狀切口單側開顱大腦鐮切開、外傷標準大骨瓣減壓均有報道。其中外傷標準大骨瓣減壓術近年來倍受推崇，但冠狀切口雙額去骨瓣減壓術一直在臨床上廣泛應用，挽救了無數(shù)雙額葉腦挫裂傷患者的生命，我們認為不能輕易被摒棄［10］。我們體會該術式有如下優(yōu)點:(1)切口在耳廓上走向可靈活調整，必要時可繞過頂結節(jié)，范圍可涵蓋額顳頂葉及前中顱窩底。(2)便于切除蝶骨嵴及額顳底側顱骨，使顳葉底面減壓充分，從側方解除腦干受壓，同時解除側裂區(qū)血管受壓，有利于腦疝組織復位，減輕繼發(fā)性腦損傷。(3)兩側同時減壓，使顱腔有較大的代償空間，消除了左右顱腔之間的壓力差，避免了單側開顱減壓后所導致的對側腦組織向減壓側移位造成腦干及中線結構擺動。(4)兩側分別去骨瓣，便于術者根據(jù)手術中腦損傷、腦水腫的部位、程度、血腫量的大小等實際情況靈活調整每側骨窗的大小，充分內外減壓同時又能避免不必要的損傷。(5)兩側骨窗之間保留骨橋，降低術中損傷上矢狀竇的幾率;術后可以保護上失狀竇，防止其意外受傷、受壓、變形;便于行顱骨修補。，我們認為，該術式在開顱時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、顱骨修補難度、費用及療效等方面，并不一定比標準外傷大骨瓣減壓具有劣勢。雙額去骨板減壓術治療雙側額葉腦挫裂傷，可減少枕骨大孔疝的發(fā)生，降低病死率。因額部減壓后水腫的腦組織向外膨出，減小腦組織壓力沿軸位方向枕骨大孔區(qū)傳遞，可預防枕骨大孔疝形成。本組66例患者均行雙額去骨板減壓術，術后12個月隨訪，按GOS 評分評定預后，監(jiān)測組3例死亡，1例植物生存，2例重殘，4例中殘，25例良好。對照組5例死亡，2例植物生存，2例重殘，6例中殘，16例良好。監(jiān)測組與對照組預后恢復良好率分別為71.43%和51.61%(P＜0.05)。

3.4 雙側額葉腦挫裂傷術后應用顱內壓監(jiān)測的意義

術后顱內壓監(jiān)測是利用顱內壓測量儀對顱內壓連續(xù)監(jiān)測并記錄，可以對顱內壓實行動態(tài)觀察，能及時準確地反映瞬間顱內壓的變化，據(jù)此可幫助診斷，及時判斷病情，指導治療及估計預后。顱內壓監(jiān)測以“初期預警系統(tǒng)”的形式應用于臨床，已經逐漸成為神經外科診斷和治療的重要組成部分［11］。在顱腦損傷患者術后應用顱內壓監(jiān)測具有如下優(yōu)點:(1)能及時了解繼發(fā)腦水腫情況及是否有遲發(fā)性顱內血腫。以往多根據(jù)GCS 評分、瞳孔大小、光反射變化及CT 復查來監(jiān)測病情變化并估計手術適應征。而顱內壓監(jiān)測反映的顱內壓增高的改變，往往先于顱內壓增高的臨床表現(xiàn)。(2)顱內壓監(jiān)測對脫水劑的應用具有指導意義，目前顱腦手術后多憑經驗使用甘露醇等脫水劑，過強則造成水、電解質紊亂、急性腎衰竭，并且大量反復使用后降顱內壓效果下降，容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。本組對于ICP ＞20 mmHg 的患者才應用脫水劑治療，明顯減少了甘露醇的用量。此外本研究發(fā)現(xiàn)應用顱內壓監(jiān)測可促進患者恢復，明顯減少住院時間。(3)根據(jù)顱內壓變化情況，隨時調整治療方案。當15 mmHg＜ICP≤20 mmHg 時，且持續(xù)超過15～20 min 時，給予抬高床頭15°～30°，給予鎮(zhèn)靜劑并適當少量應用甘露醇等脫水藥物的綜合保守治療方法。當21 mmHg＜ICP≤40 mmHg 時，持續(xù)超過30 min 時，給予上述綜合治療無效的情況下，結合CT 檢查結果及時行開顱血腫清除或去骨瓣減壓。ICP ＞40 mmHg，且持續(xù)15 min 以上時，立即采取包括側腦室鉆孔引流、開顱血腫清除或去骨瓣減壓等手術方法降低顱內壓。

通過對66例雙側額葉腦挫裂傷患者的回顧性分析，我們認為，要高度重視雙側額葉腦挫裂傷類型的患者，嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，病情加重，及時手術。高度重視腦水腫嚴重性，把腦水腫的占位效應與血腫同樣看待。手術減壓要徹底，骨窗要足夠大，失活腦組織要清除徹底。雙額去骨板減壓術是治療雙側額葉腦挫裂傷積極有效的措施，可減少腦疝的發(fā)生，降低病死率。術后持續(xù)顱內壓監(jiān)測可以動態(tài)地觀察顱內壓力變化情況，為臨床上及時處理顱內高壓提供客觀準確的依據(jù)，在雙側額葉挫裂傷的腦外傷患者救治中十分重要，可以早期發(fā)現(xiàn)病情惡化的異常信號，及時采取有效的治療措施，能為改善患者預后起到積極的作用?？傊?，要充分認識雙側額葉腦挫裂傷的臨床特點、綜合分析、及時救治，以提高患者的救治成功率。

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