海 艦

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200065

腦卒中又稱腦中風(fēng)、腦血管意外，是嚴(yán)重威脅人類生命健康的一類常見病和多發(fā)病，致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率相當(dāng)高。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)每年有新發(fā)腦卒中患者達(dá)200萬，其中70%為缺血性腦卒中患者。在美國(guó)，腦卒中已成為第三位死亡原因，幸存者約有60%需要接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭成員的幫助。隨著社會(huì)人群的日趨老年化，腦卒中的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，因此腦卒中的防治仍然任重而道遠(yuǎn)。本文就顱內(nèi)外血管重建技術(shù)的發(fā)展和運(yùn)用相關(guān)問題作一介紹，供討論和交流。

1 背景

目前認(rèn)為，腦血管事件發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、狹窄或閉塞可導(dǎo)致慢性腦低灌注，是促發(fā)腦卒中發(fā)生的重要因素。盡管頸動(dòng)脈狹窄治療可采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或支架置入術(shù)進(jìn)行血管的成型或重塑，但對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端閉塞的治療仍存在明顯分歧。

1969年，Yasargil首次提出選擇顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間端側(cè)吻合直接搭橋的方法來治療缺血性腦卒中，即癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈硬化-閉塞性疾病，為了有效評(píng)估此項(xiàng)工作的臨床效果，啟動(dòng)了一項(xiàng)國(guó)際性、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，該項(xiàng)研究于1985年在新英格蘭雜志發(fā)表了研究結(jié)果，共入選1377例患者，隨機(jī)分為手術(shù)和藥物治療組，結(jié)果并不令人滿意，藥物治療組患者再發(fā)腦卒中率為29%，而手術(shù)治療組為31%。此項(xiàng)研究結(jié)果迅速使顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療缺血性腦血管疾病降溫，但此項(xiàng)研究也存在著巨大缺陷，例如入選患者僅關(guān)注血管病變的本身，缺乏血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，特別是側(cè)枝循環(huán)情況;入選患者的發(fā)病原因也沒有界定是血流動(dòng)力學(xué)性或血栓栓塞性等［1］。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估手段的日趨完善，越來越多的研究證實(shí)了顱內(nèi)外血管重建技術(shù)對(duì)缺血性腦血管疾病的治療價(jià)值，特別是預(yù)防腦血管事件的再發(fā)具有誘人的前景。

2 腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的方法較多，一期評(píng)估方法包括氙 -CT、TCD、SPECT、CT 灌注成像、MRI灌注成像等，通過乙酰唑胺或吸入CO2負(fù)荷試驗(yàn)，正常腦血管在負(fù)荷后血流可增加30%左右，如增加少于10%即存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，主要是由于慢性腦低灌注狀態(tài)下血管擴(kuò)張或盜血效應(yīng)導(dǎo)致腦血管儲(chǔ)備能力下降，稱為一型血流動(dòng)力學(xué)障礙。二期評(píng)估是采用PET檢測(cè)腦氧吸收分?jǐn)?shù)，嚴(yán)重的腦血流動(dòng)力學(xué)障礙可導(dǎo)致腦氧吸收分?jǐn)?shù)明顯升高，稱為二型血流動(dòng)力學(xué)障礙。

大量臨床研究表明:存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的動(dòng)脈硬化性狹窄或閉塞性疾病將得益于顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。一項(xiàng)系統(tǒng)分析研究結(jié)果顯示存在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的嚴(yán)重I型血流動(dòng)力學(xué)障礙者適合顱內(nèi)外血管重建，年卒中發(fā)生率可降低54%。存在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的輕度I型血流動(dòng)力學(xué)障礙者不提倡顱內(nèi)外血管重建。而存在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的II型血流動(dòng)力學(xué)障礙者提倡積極行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)［2，3］。

3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞

美國(guó)年新發(fā)卒中或 TIA病例90萬，其中約10%為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的重要因素。顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄或閉塞者年卒中發(fā)生率為3.6% ～22%，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙者會(huì)更高。WASID(華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變)國(guó)際研究顯示1.8年腦卒中發(fā)生率為13% ～14%，其中50%～69%狹窄者年卒中發(fā)生率為6%;70%～99%狹窄者年卒中發(fā)生率為19%。癥狀性中動(dòng)脈閉塞年卒中發(fā)生率甚至高達(dá)35.6%［4］。

盡管血管內(nèi)成型或支架技術(shù)發(fā)展迅速，但臨床效果不容樂觀，近來SAMM-PRIS(支架和藥物預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄再發(fā)卒中)臨床研究中途停止，通過血管成型聯(lián)合支架+藥物與單用藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，評(píng)估血管成型治療的有效性和安全性，結(jié)果顯示血管成型或支架置入術(shù)后患者30天內(nèi)卒中或死亡率為14%，而藥物治療為5.8%。單純藥物治療年卒中發(fā)生率和死亡率為12.2%，此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)不良者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6倍［5］。

4 煙霧病

煙霧病(moyamoya病)是一種慢性腦血管疾病，1955年由日本人首先發(fā)現(xiàn)，并在1969年由Suzuki和Takaku首先命名。其腦血管病理學(xué)特點(diǎn)為顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦前動(dòng)脈或中動(dòng)脈近段狹窄或閉塞、伴顱底異常血管網(wǎng)形成。全腦血管造影目前仍是確診煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，包括大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞;異常血管網(wǎng)形成;存在雙側(cè)病變，符合任何兩項(xiàng)即可確診。

美國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示在1988年-2004年間，2247例煙霧病患者，平均年齡29.6歲，女性占優(yōu)勢(shì)，缺血性卒中占20.7%;顱內(nèi)出血占7.4%;蛛網(wǎng)膜下腔出血占 3.1%;其他占 0.6%，其中23.7%行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。在日本煙霧病的發(fā)病率為3.15/10萬人，女性為男性的1.8倍，5歲和40歲為發(fā)病高峰。兒童以缺血為主，成人以出血為主。保守治療的煙霧病患者腦血管事件發(fā)生率高，5年再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)65%，雙側(cè)者甚至高達(dá)82%，目前尚無有效的藥物治療方法［6］。顱內(nèi)外血管重建對(duì)缺血性煙霧病的治療效果較為肯定，但對(duì)出血性煙霧病的預(yù)防再出血風(fēng)險(xiǎn)尚存在分歧。

近來有證據(jù)表明對(duì)于出血型煙霧病采用血管重建手術(shù)治療有助于改善腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低卒中的發(fā)生率和腦血管病變的進(jìn)展，血管重建可減少12.5-20%再出血率。新發(fā)腦缺血和出血癥狀的煙霧病患者均適合做血管重建手術(shù)治療。對(duì)于腦缺血患者，可優(yōu)先選擇缺血嚴(yán)重側(cè)(根據(jù)術(shù)前腦血流評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果);對(duì)于腦出血患者，優(yōu)先做出血側(cè)，6-8周后再行對(duì)側(cè)手術(shù)。

5 直接搭橋和間接搭橋

顱內(nèi)外血管重建包括直接搭橋和間接搭橋兩種方法，一項(xiàng)國(guó)際性顱內(nèi)外血管重建研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外血管直接搭橋?qū)︻A(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的卒中再發(fā)無預(yù)防作用。理由是突然的血流動(dòng)力學(xué)變化容易導(dǎo)致血栓形成或栓塞或血管閉塞，引發(fā)腦梗塞。最近，COSS(頸動(dòng)脈閉塞外科研究)結(jié)果顯示顱內(nèi)外直接搭橋?qū)︼B內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的2年內(nèi)卒中再發(fā)無預(yù)防作用，而停止研究。間接顱內(nèi)外血管重建可有效避免臨時(shí)阻斷顱內(nèi)血管導(dǎo)致腦缺血，缺血腦組織可按需進(jìn)行血管重建，臨床效果值得期待［7］。

6 展望

缺血性腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，積極探討缺血性腦血管病的防治已成為醫(yī)學(xué)上亟待解決的難題。隨著神經(jīng)影像學(xué)和腦血流評(píng)估方法的不斷改進(jìn)，積極控制缺血性腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，規(guī)范顱內(nèi)外血管重建的手術(shù)技術(shù)和病例選擇，相信在不久的將來，會(huì)有更多的腦血管疾病患者受益于顱內(nèi)外血管重建技術(shù)，減少或避免腦血管事件的再發(fā)，提高社會(huì)人群的生活質(zhì)量。

［1］ Kuroda S，Houkin K，Kamiyama H，et al.Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion:can acetazolamide test predict it?［J］.Stroke，2001，32(9):2110-2116.

［2］ Garrett MC，Komotar RJ，Starke RM，et al.The efficacy of direct extracranial-intracranial bypass in the treatment of symptomatic hemodynamic failure secondary to athero-occlusive disease:a systematic review［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111(4):319-326.

［3］ Chou CW，Chang JH，Lin SZ，et al.Extracranial-intracranial(ECIC)bypass of symptomatic middle cerebral artery(MCA)total occlusion for haemodynamic impairment patients［J］.Br J Neurosurg，2012，26(6):823-826.

［4］ Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2005，352(13):1305-1316.

［5］ Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365(11):993-1003.

［6］ Kuroda S，Houkin K.Moyamoya disease:current concepts and future perspectives［J］.Lancet Neurol，2008，7(11):1056-1066.

［7］ Dusick JR，Liebeskind DS，Saver JL，et al.Indirect revascularization for nonmoyamoya intracranial arterial stenoses:clinical and angiographic outcomes［J］.J Neurosurg，2012，117(1):94-102.