孫大金

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200001

近年來，我國心血管麻醉又有了很大的發(fā)展與提高，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

1 開展心血管麻醉已遍及全國各地，并有了不斷提高

目前中國大陸能夠開展心血管手術(shù)的醫(yī)院已達(dá)600 余所，手術(shù)數(shù)量達(dá)116000例/年(2006年資料)，平均每年每個(gè)醫(yī)院完成210例。中等城市的醫(yī)院已能做比較復(fù)雜心臟手術(shù)的麻醉，如李芳等(荊州市中心醫(yī)院)總結(jié)該院自2004年～2006年12月施行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)15例麻醉，其中心功能Ⅱ級(jí)7例，III 級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例。麻醉方法采用咪唑安定、芬太尼和維庫溴胺。使用膜式氧合肺(西安)，體外循環(huán)時(shí)間(CPB)95～220 min，阻斷時(shí)間72～180 min。心臟自動(dòng)復(fù)跳6例，除顫9例，2例安裝臨床起搏器。術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)支持12～26 h。術(shù)后腦栓塞1例，經(jīng)高壓氧治療，好轉(zhuǎn)。又如余正文(襄樊市中心醫(yī)院)(3)總結(jié)該院2003年1月～2007年12月施行重癥心臟瓣膜置換術(shù)麻醉處理。其中心功能III 級(jí)22例，Ⅳ級(jí)14例。麻醉方法與上述基本相同。CPB 時(shí)間88 ±32 min，主動(dòng)脈阻斷53 ±11 min。自動(dòng)復(fù)跳22例，安裝起搏器3例，1例不能脫機(jī)術(shù)中死亡，術(shù)后死亡2例。

2 疑難和重癥患者的麻醉新方法及處理

雷遷等應(yīng)用深低溫停循環(huán)并順行選擇性腦灌注(DHCA+ASCP)方法，實(shí)施主動(dòng)脈弓替換術(shù)共173例，并分析術(shù)后于ICU 時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示急診手術(shù)，CPB 時(shí)間＞180 min，術(shù)后腦卒中和急性腎功能衰竭與術(shù)后ICU 時(shí)間延長有關(guān)(P＜0.05)，并提出應(yīng)對(duì)措施。白潔報(bào)道對(duì)先心病合并肺高壓患兒(CPB 終止后PP/PS＞0.5)11例，在停CPB 后超聲霧化吸入伊洛前列素(iloprost)30 mg/(kg·min)，給藥20 min。結(jié)果吸入伊洛前列素后肺動(dòng)脈壓/體動(dòng)脈壓顯著下降(0.62 ± 0.23 vs 0.56 ±0.24)，肺循環(huán)阻力/體循環(huán)阻力也顯著下降(0.4 ±0.21 vs 0.37 ±0.23)，跨肺壓下降(16 ±9.1 vs 15 ±9.4)。胡強(qiáng)夫等研究米力農(nóng)對(duì)合并肺高壓瓣膜病患者30例，分三組，即對(duì)照組，米力農(nóng)I 組和米力農(nóng)II 組。結(jié)果認(rèn)為米力農(nóng)術(shù)前預(yù)給藥，能夠改善重癥瓣膜病體外循環(huán)后肺氧合功能。盧家凱等總結(jié)1992年～2007年原位心臟移植83例麻醉處理的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為:①做好對(duì)供體心臟功能的預(yù)見性評(píng)估。②做好體外循環(huán)前麻醉管理。③積極預(yù)防和干預(yù)移植后右心功能不全。

3 新藥和新技術(shù)的應(yīng)用

潘四新等探討萬汶應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)CPB預(yù)充時(shí)，在圍體外循環(huán)期間對(duì)血漿膠體滲透壓和乳酸水平的影響。將40例4月≤年齡≤6 歲，嬰幼兒，隨機(jī)分為萬汶組和血漿組各20例。結(jié)果萬汶組的血漿膠體滲透壓明顯高于血漿組。萬汶組的乳酸水平明顯低于血漿組。結(jié)論:萬汶應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)的CPB 預(yù)充能夠有效提高血漿膠體滲透壓，且能降低血中乳酸水平。吳輝選擇冠脈搭橋、心瓣膜置換患者60例，比較單純舒芬太尼和氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼對(duì)心臟術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的療效。結(jié)論認(rèn)為單純舒芬太尼2.5μg/kg和氟比洛芬酯2mg/kg復(fù)合舒芬太尼1.5μg/kg，鎮(zhèn)痛效果均確切，但后者鎮(zhèn)靜程度較輕，患者較舒適。韋華等報(bào)道電視胸腔鏡下施行二尖瓣置換術(shù)。隨即分胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸組各45例。胸腔鏡組采用單腔氣管內(nèi)插管、減少潮氣量和增加呼吸頻率等，結(jié)果胸腔鏡組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后胸液量、術(shù)后住院時(shí)間與同期常規(guī)開胸組相比明顯縮短，能取得良好術(shù)野暴露，滿足手術(shù)要求。程文莉等采用快通道麻醉技術(shù)及食道超聲(TEE)引導(dǎo)對(duì)82例房間隔缺損(ASD)施行經(jīng)胸從右心房置入一雙傘膜封堵器封閉房間隔缺損。術(shù)后拔管時(shí)間30 ±12.2 min，ICU 駐留時(shí)間60.5 ±23.1 min，術(shù)后3 天出院。王剛等自2007年1月～2008年2月實(shí)施機(jī)器人心臟手術(shù)63例，其中冠脈搭橋22例，房缺、二尖瓣成形41例。機(jī)器人心臟手術(shù)增加麻醉的復(fù)雜性，主要包括雙腔支氣管插管單肺通氣、CO2氣胸、術(shù)中TEE 監(jiān)測等。作者認(rèn)為最特殊又困難的是經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入冠狀靜脈竇逆行灌注管。趙曉琴等對(duì)擇期CABG 患者24例，EF30%～55%，于術(shù)中采用多巴酚丁胺負(fù)荷經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(DSE)預(yù)測冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)術(shù)后心肌存活的評(píng)價(jià)。結(jié)論:術(shù)中DSE 可有效地預(yù)測CABG 術(shù)后存活心肌及功能恢復(fù)。

4 心肌肺和腦保護(hù)的研究

范永斌等回顧分析了3845例CABG 患者應(yīng)用抑肽酶的利與弊。在3845例中，3245例用了抑肽酶，597例未用。結(jié)果表明:低心排發(fā)生率非抑肽酶組為1.3%，抑肽酶為0.3%(P＜0.01)。死亡率在抑肽酶組低于非抑肽酶組。認(rèn)為抑肽酶沒有增加血栓、腎功能不全和腦病的發(fā)生率，抑肽酶有心肌缺血的保護(hù)作用。相靜等探討腺苷預(yù)處理在OPCAB 中的心肌保護(hù)作用。對(duì)OPCAB 患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和腺苷組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腺苷能減少OPCAB 術(shù)后CK－MB和cTnI 釋放，減輕心肌組織學(xué)損傷，并可在分子水平抑制炎癥因子和粘附分子表達(dá)，但術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)無顯著改善。張幫健等選擇50例心臟瓣膜置換術(shù)患者，隨即分抗壞血酸組和對(duì)照組各25例。于手術(shù)開始時(shí)和CPB 中腔靜脈開放時(shí)，分別經(jīng)中心靜脈壓(CVP)和CPB 管道給予抗壞血酸125mg/kg。結(jié)論是抗壞血酸250mg/kg 通過清除自由基在一定程度上抑制CPB 期間肺缺血再灌注引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的肺功能下降。劉英華等(17)采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，觀察擇期CABG 患者104例，比較心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(OPCAB)和體外循環(huán)下搭橋手術(shù)對(duì)患者術(shù)中腦部微栓數(shù)量和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況的影響差異。結(jié)論是OPCAB 組術(shù)中腦部微栓數(shù)明顯減少(采用經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的腦部微栓數(shù))，但并不改變術(shù)后1 周和術(shù)后3個(gè)月時(shí)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

5 基礎(chǔ)研究有了深入和提高

王英等采用Langendoff 離體灌注大鼠心肌I/R模型，研究線粒體鉀通道開放劑二氮嗪(DZ)藥物后處理對(duì)離體鼠心功能的影響及與再灌注損傷挽救激酶途徑(RISK 途徑)的關(guān)系。結(jié)論:線粒體鉀通道開放劑二氮嗪處理后能改善I/R 大鼠心肌的收縮功能，是通過激活A(yù)TP 敏感性線粒體鉀通道產(chǎn)生心肌保護(hù)效應(yīng)的。而挽救激酶途徑(RISK 途徑)是二氮嗪后處理產(chǎn)生心肌保護(hù)作用的又一機(jī)制。魏昕等對(duì)36例心內(nèi)直視術(shù)，觀察患者圍CPB 時(shí)血漿腎上腺髓質(zhì)素(ADM)，TNF－2、IL－6、IL－10 等變化，并探討其相應(yīng)關(guān)系和臨床意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPB 后ADM明顯增加，IL－6、TNF－2 也顯著提升高，IL－10 無明顯變化。認(rèn)為ADM 的改變與CPB 引起的炎性因素有關(guān)。張琳等通過建立大鼠心肌I/R 模型。探討缺血后處理(IPTC)和ATP 敏感性鉀通道開放劑吡那地爾(PiNa)處理后對(duì)成年大鼠心肌細(xì)胞舒敏感受體(CaSR)表達(dá)的影響。并觀察CaSR 與ATP 敏感性鉀通道的關(guān)系。結(jié)論:缺血后處理和吡那地爾處理通過降低CaSR 表達(dá)而減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。

此外，圍術(shù)期循環(huán)功能監(jiān)測的進(jìn)展，TEE 在心血管手術(shù)中廣泛應(yīng)用，腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測在小兒中的應(yīng)用，以及心血管手術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測等都有了較大的發(fā)展。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，也有許多臨床的報(bào)道和深入研究，如舒芬太尼在不同年齡組OPCAB 術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察。舒芬太尼用于先心病患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛與嗎啡的比較;超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床研究等。

通過上述心血管麻醉近年來的快速發(fā)展，這表明我國心血管麻醉方面已有了一支老中青相結(jié)合的優(yōu)秀隊(duì)伍，工作踏踏實(shí)實(shí)，不斷創(chuàng)新。又通過頻繁的與港、澳、臺(tái)，以及廣泛的國際交流，走出去、請(qǐng)進(jìn)來，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，為我國心血管麻醉縮小與國際先進(jìn)的差距，都起著積極作用。誠然，我們與先進(jìn)國家相比，還存在著較大的差距，但我們對(duì)未來抱有充分的信心和祈盼，我們的宗旨是不斷提高心血管麻醉的質(zhì)量和水平，更好的為患者服務(wù)。

當(dāng)今，醫(yī)學(xué)生物工程、基因和細(xì)胞分子學(xué)、信息工程、藥理學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)等各方面都有了巨大的進(jìn)展，這將為心血管麻醉的發(fā)展提供機(jī)遇和挑戰(zhàn)。大致有以下幾方面。

5.1 提高對(duì)疑難和重癥心血管手術(shù)的麻醉處理

Rich 認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓(PH)是心臟和非心臟手術(shù)治療并發(fā)癥和死亡率的危險(xiǎn)因子。通過TEE 可評(píng)估PH和右心衰竭，并可指導(dǎo)治療。PH 未伴心衰可采用血管擴(kuò)張藥(靜脈或吸入);右心衰未伴PH應(yīng)使用強(qiáng)心藥，±容量治療/利尿藥，± 縮血管藥;PH 伴心衰時(shí)應(yīng)合并使用強(qiáng)心藥和血管擴(kuò)張藥(吸入為主)。機(jī)械通氣會(huì)影響PH和心衰，可采用低潮氣量和低PEEP。容量治療方面要求CVP ﹤10mmHg。姚允泰等通過在溫習(xí)肺動(dòng)脈高壓的分類、診斷、病理生理、治療現(xiàn)狀以及肺血管擴(kuò)張藥物等方面的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)評(píng)議有關(guān)文獻(xiàn)，包括①治療圍術(shù)期肺動(dòng)脈高壓的靜脈血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用。②一氧化氮(iNO)治療。③伊洛前列素治療。④吸入前列腺素(prostacyclin)等。并就在體外循環(huán)、魚精蛋白、呼吸管理、右心衰竭、特殊手術(shù)(心臟介入手術(shù)、心臟移植、肺移植、LVAD 植入術(shù))等方面提出有效的處理意見。通過上述對(duì)肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期的干預(yù)，將有助于提高心血管手術(shù)患者伴肺動(dòng)脈高壓的麻醉處理的水平。趙麗云等溫習(xí)先心病導(dǎo)致艾森曼格綜合征的病變機(jī)制基礎(chǔ)上，對(duì)先心病合并艾森曼格綜合征的治療，提高存活率，提出了進(jìn)行先心病畸形矯治并行心肺移植的圍術(shù)期管理措施和觀點(diǎn)。具體方法如下:①進(jìn)行術(shù)前治療，包括給予氧治療，糾正心衰，抗凝治療和使用血管擴(kuò)張藥等。②選擇手術(shù)方式，施行先心病畸形矯正加單肺或雙肺移植，以及心肺聯(lián)合移植等。目前心肺移植的適應(yīng)證約1/3為先心病合并艾森曼格綜合征。③麻醉管理方面，對(duì)麻醉選擇、麻醉深度掌握、呼吸管理、輸液、術(shù)中監(jiān)測和凝血功能的維護(hù)、激素應(yīng)用、以及預(yù)防感染都指出了積極措施。④患者術(shù)后在ICU 的管理等。最后作者認(rèn)為降低先心病伴艾森曼格綜合征的并發(fā)癥和死亡率，涉及多學(xué)科的協(xié)作，是對(duì)我們的巨大挑戰(zhàn)。

Gravlee 分析了美國每年診斷充血性心衰患者達(dá)50 余萬例，左室EF ﹤30%，但每年能接受心臟移植者僅2500例。為此，提出了各種治療方案和麻醉處理，其中包括藥物治療，使用雙室起搏器、心臟復(fù)律－除顫器植入以及手術(shù)治療等。處理上要考慮效價(jià)之比。這些經(jīng)驗(yàn)是值得我們借鑒的。

5.2 進(jìn)一步開展新藥、新技術(shù)的研制和應(yīng)用

徐軍美對(duì)心肌保護(hù)基因治療新進(jìn)展做了系統(tǒng)、全面的文獻(xiàn)溫習(xí)，認(rèn)為基因與傳統(tǒng)治療相比，主要優(yōu)勢在于其能高度選擇性的在靶器官(靶細(xì)胞)上表達(dá)高水平的目的基因，對(duì)靶器官(靶細(xì)胞)直接轉(zhuǎn)染目的基因，以達(dá)到治療目的?；蛑委煷笾掳?個(gè)步驟:①分離克隆目的基因。②選擇合適的靶細(xì)胞與載體。③將目的基因通過載體導(dǎo)入人體靶細(xì)胞。④目的基因表達(dá)，顯示出臨床效果。作者進(jìn)一步對(duì)運(yùn)輸載體的選擇、基因轉(zhuǎn)移、目的基因的選擇又做了詳細(xì)分析和敘述?；蛑委熞岩鹑藗兊膹V泛關(guān)注和研究，在各種途徑上都取得了較大的進(jìn)展，基因治療必將取得飛躍的發(fā)展。陳杰等就新型正性肌力藥鈣增敏劑－左西孟旦的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用等方面的研究現(xiàn)狀作一綜述。左西孟旦的藥理作用是:①改善心功能。②抗心肌缺血作用。③可擴(kuò)張冠脈血管、肺血管和腦血管。近年，已應(yīng)用于:①急性失代償心衰。②心肌缺血后對(duì)心肌收縮力的支持。③心肌頓抑的治療。④心臟手術(shù)患者圍術(shù)期。⑤右心功能不全等，都取得較好的療效，并對(duì)該藥的作用機(jī)制，以及臨床應(yīng)用的安全性做了分析和評(píng)估。作者認(rèn)為與其他正性肌力藥相比，該藥具有顯著改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心肌等特點(diǎn)。具有良好的應(yīng)用前景，但仍需要進(jìn)一步臨床研究，以作出更客觀的評(píng)價(jià)及合理應(yīng)用。

Hines 認(rèn)為心臟藥物新的研究方向應(yīng)圍繞增強(qiáng)心肌功能，改善肺循環(huán)和體循環(huán)后負(fù)荷，以及抗心律失常方面。正性變力藥有B 型利鈉肽(BNP)、左西孟旦、Toborinone 等。吸入性肺血管擴(kuò)張藥除NO外，還有吸入性硝酸甘油、硝普鈉、磷酸二酯酶(PDE)和前列環(huán)素(PGE)等。此外，血管加壓素(AVP)應(yīng)用于血管擴(kuò)張性休克和原因不明的低血壓。因此，新藥研創(chuàng)還需要投入大量人力、物力和資金。在我國目前還缺少原創(chuàng)性的藥物研發(fā)，中草藥應(yīng)用于心血管治療有待深入研究和臨床應(yīng)用。

TEE 在心血管麻醉和圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值已肯定。但在我國還不夠普遍，尤其是能熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)和專業(yè)知識(shí)的麻醉醫(yī)師人數(shù)還不足。因此，將TEE 在圍手術(shù)和麻醉期間的使用應(yīng)列為今后積極發(fā)展的規(guī)劃之一。

5.3 組織多中心進(jìn)行心血管麻醉實(shí)驗(yàn)和臨床研究的循證醫(yī)學(xué)

現(xiàn)有資料表明:①心血管手術(shù)麻醉已在全國各地廣泛而深入的開展，臨床病例的積累數(shù)量已居全球之最。②全國各省市尤其是北京、上海、天津、廣州、武漢等地都有實(shí)力堅(jiān)強(qiáng)，人才輩出的心血管病中心和院校附屬醫(yī)院麻醉科等。③2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)心血管學(xué)組已成立，建立了組織保證。④從近年麻醉學(xué)雜志、各種學(xué)術(shù)會(huì)議所發(fā)表的文獻(xiàn)和資料來看，有許多實(shí)驗(yàn)和臨床問題趨于類同，如心、肺、腦保護(hù)，體外循環(huán)過程中炎性反應(yīng)的機(jī)制和預(yù)防措施，冠心病冠脈搭橋手術(shù)體外循環(huán)和非體外循環(huán)不停跳的比較，新的循環(huán)功能監(jiān)測，以及新藥的應(yīng)用等。為了避免重復(fù)，資源浪費(fèi)，建議在心血管學(xué)組指導(dǎo)下進(jìn)行多中心循證學(xué)研究，以提高我國心血管麻醉的研究水平，為人類福祉做出更大的貢獻(xiàn)。

5.4 抓住機(jī)遇，積極開展二岸、三地和國際交往和交流

在總結(jié)過去的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，借助各國和港、臺(tái)心血管麻醉成立學(xué)會(huì)的經(jīng)驗(yàn)，把麻醉分會(huì)心血管學(xué)組提升為心血管麻醉學(xué)分會(huì)，以便更好地開展心血管麻醉的學(xué)術(shù)交流，采取請(qǐng)進(jìn)來，走出去的方式，學(xué)習(xí)各方面的新知識(shí)、新經(jīng)驗(yàn)，還包括管理工作的經(jīng)驗(yàn)，付之以行動(dòng)，盡快、盡早地縮小與先進(jìn)國家地區(qū)的差距。

5.5 大力培養(yǎng)一支素質(zhì)好、學(xué)術(shù)水平高、動(dòng)手能力強(qiáng)的心血管麻醉專業(yè)隊(duì)伍

近年來，全國各地都十分重視心血管麻醉的學(xué)科建設(shè)，各種設(shè)備都有了較大的改善，但心血管麻醉數(shù)量也隨之不斷增加。由于具有獨(dú)立進(jìn)行工作能力的醫(yī)護(hù)人員還是比較緊缺，大家仍然忙于應(yīng)付，這也制約我國心血管麻醉的發(fā)展。因此，當(dāng)務(wù)之急，大力培養(yǎng)人才應(yīng)列為各地各醫(yī)院的首要任務(wù)。因此，建議各大城市的心血管中心和醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院麻醉科等，應(yīng)義不容辭，挑起培養(yǎng)新生力的重?fù)?dān)，為全國各醫(yī)院，尤其是中等城市基層醫(yī)院輸送人員，以滿足日益發(fā)展的需要。

展望我國心血管麻醉發(fā)展的未來，首先我們應(yīng)滿懷信心，開展調(diào)查研究，找出存在問題和不足之處，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)等組織領(lǐng)導(dǎo)下，依靠各地領(lǐng)導(dǎo)的支持，腳踏實(shí)地地努力工作，并寄希望予年輕的一代，積極努力完成上述各項(xiàng)任務(wù)。