俞桂珍 王惠姣 葉旭琴 葛國平

(金華市人民醫(yī)院,浙江 金華 321000)

細(xì)菌的耐藥導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、臨床治療難度增加,特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌感染的流行引起醫(yī)院感染的增多及傳播,使多重耐藥菌成為醫(yī)院感染的重要挑戰(zhàn)。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳于2008年6月27 日發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》精神,為預(yù)防控制多重耐藥菌的傳播,保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全,根據(jù)本院的實(shí)際現(xiàn)狀,首先在ICU 開展了多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 2010年1月1 日～2011年12月31 日本院所有ICU 患者(轉(zhuǎn)出后隨診48小時(shí))。

1.2 監(jiān)測(cè)范圍 根據(jù)衛(wèi)生部2008年《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》中6 種多重耐藥菌為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)范圍：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)。

1.3 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法

1.3.1 臨床醫(yī)生在接診感染性疾病患者后,及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本。微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后,如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株,按危急值立即通知有關(guān)科室和院感染管理科,并及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告。

1.3.2 科室醫(yī)生開隔離醫(yī)囑,按要求采取有效預(yù)防控制措施;院感染管理科每日到科室進(jìn)行督查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,認(rèn)真指導(dǎo),對(duì)感染患者進(jìn)行追蹤直至解除隔離。

1.3.3 干預(yù)措施 開展多重耐藥菌感染及預(yù)防措施等知識(shí)的培訓(xùn),強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視,掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略及措施;采取接觸隔離預(yù)防控制：隔離標(biāo)識(shí)、嚴(yán)格手衛(wèi)生、床頭放置快速手消毒劑、環(huán)境物體表面及儀器設(shè)備消毒;建立季度細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制：每季度分析臨床標(biāo)本病原體檢出情況、主要革蘭陽性菌及陰性菌構(gòu)成比及抗菌藥物的耐藥率、多重耐藥菌分離情況及耐藥率,指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物,反饋給臨床1次/季度;加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo),提高各項(xiàng)措施的執(zhí)行力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料統(tǒng)計(jì)用WHONET 與EXCEL 相結(jié)合,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌(MDRO)檢出結(jié)果 ICU 共監(jiān)測(cè)病例930 人次,檢出目標(biāo)性致病菌2567 株,多重耐藥菌1474 株,多重耐藥率57.42%,與全院多重耐藥率為48.44%相比高出8.98%(P＜0.05)。見表1、表2。兩樣本頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2年監(jiān)測(cè)顯示,多重耐藥率在逐年升高,出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌(VRE)。ICU 是多重耐藥菌感染的高?？剖?是預(yù)防與控制的重中之重。

表1 全院6 種耐藥菌多重耐藥率

表2 ICU 6 種耐藥菌多重耐藥率

2.2 1474 株多重耐藥菌在各種標(biāo)本中分布 多重耐藥菌感染部位主要在肺部,痰液檢出率高達(dá)92.94%;其次是尿道,尿液檢出率為3.32%;血液中檢出耐藥菌率1.70%。見表3。

表3 1474 株多重耐藥菌在各種標(biāo)本中分布(n,%)

2.3 多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè) 臨床標(biāo)本檢出多重耐藥菌的ICU 患者1472例次,發(fā)生醫(yī)院感染283例次,例次感染率為19.23%;其中2010年監(jiān)測(cè)738例次,發(fā)生醫(yī)院感染147例次,例次感染率為19.92%;2011年監(jiān)測(cè)736例次,例次感染率為18.48%。2011年與2010年醫(yī)院感染率相比雖有降低,兩樣本頻率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表4。

表4 多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)

2.4 細(xì)菌學(xué)標(biāo)本送檢率 2010～2011年使用抗菌治療的810例,送檢細(xì)菌學(xué)標(biāo)本810例次,送檢率100.00%。根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的比例從2010年的75.38% 提高到2011年的92.80%。

2.5 干預(yù)措施的執(zhí)行力 預(yù)防控制多重耐藥菌感染的各項(xiàng)隔離措施從2010年1月開始調(diào)查,到2011年12月,各項(xiàng)隔離措施執(zhí)行率從73.33%提高到98.89%;手衛(wèi)生依從性從43.43%提高到了74.47%,見表5。

表5 干預(yù)措施的執(zhí)行力

3 討論

3.1 科學(xué)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌定植或感染,盡早采取相應(yīng)隔離措施,避免多重耐藥菌感染暴發(fā)流行;同時(shí)提高了臨床微生物室在多重耐藥菌檢測(cè)、報(bào)告和控制中作用。重癥醫(yī)學(xué)科與臨床微生物科和醫(yī)院感染管理科的密切合作,大大提高多重耐藥菌管理與控制的成效,降低醫(yī)院感染率,保障醫(yī)療安全。

3.2 ICU 是多重耐藥菌感染的重點(diǎn) 感染部位以下呼吸道為主 多重耐藥菌患者大部分基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重,在免疫力降低時(shí)條件致病菌轉(zhuǎn)化為致病菌,引起多重耐藥菌醫(yī)院感染。ICU 患者原發(fā)病均較重,各種引流管多,治療操作多。ICU 檢測(cè)出來革蘭陰性菌與革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性在不斷增加,造成ICU 是多重耐藥菌感染與傳播的高危環(huán)境。ICU 腦血管意外伴呼吸衰竭以及慢性阻塞性肺部疾病的患者比例高[1-3],呼吸機(jī)使用率85%～90%,呼吸機(jī)使用時(shí)間長;特別是患者多伴有意識(shí)障礙、長期臥床、肺活量下降、咳嗽反射不同程度地減弱或消失、痰液不易排出,是并發(fā)肺部感染的重要來源或途徑。另外氣管切開、氣管插管、使用呼吸機(jī)輔助呼吸、吸痰等侵入性操作和創(chuàng)傷性治療為外源性感染增加了機(jī)會(huì)。本院率先在ICU 實(shí)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè),把導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染作為醫(yī)院感染的組合預(yù)防。

3.3 提高手衛(wèi)生依從性 從多次手衛(wèi)生依從性的檢查中發(fā)現(xiàn),輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及保潔人員是手衛(wèi)生的薄弱點(diǎn)。院感科派專職人員蹲點(diǎn)在ICU 2個(gè)月,重點(diǎn)培訓(xùn)與督查手衛(wèi)生與環(huán)境物體表面的清潔與消毒。并在工作狀態(tài)下對(duì)患者床頭柜表面、水龍頭表面、計(jì)算機(jī)鍵盤以及醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工的手采樣,檢出到多種致病菌,用數(shù)據(jù)提醒醫(yī)護(hù)人員重視手衛(wèi)生及環(huán)境物表的清潔與消毒[4]。同時(shí)申請(qǐng)手衛(wèi)生物品消耗由醫(yī)院承擔(dān)。加強(qiáng)探視人員管理,嚴(yán)格探視制度,多重耐藥菌患者只允許一名家屬探視并強(qiáng)調(diào)出入ICU 時(shí)必須經(jīng)過雙手的速干手消毒劑處理。手衛(wèi)生依從性從43.43%提高到了74.47%。

3.4 指導(dǎo)合理用藥 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部公安廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理的通知》要求,制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范,定期對(duì)醫(yī)師抗菌藥物用藥情況進(jìn)行分析、監(jiān)控及通報(bào)。重視醫(yī)院感染患者的病原學(xué)檢測(cè),根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,最大限度地減少耐藥菌引起的醫(yī)院感染的發(fā)生。為了確保使用最佳的治療方案以及合理使用抗菌藥物,確保從多學(xué)科角度去觀察藥物的使用,醫(yī)院成立多重耐藥菌合理用藥專家組[5]。專家組針對(duì)疑難病例及時(shí)組織討論并決定用藥方案。

3.5 多重耐藥菌主動(dòng)篩查 多重耐藥菌的定植情況逐年上升[6]。細(xì)菌定植是發(fā)生醫(yī)院細(xì)菌感染的先兆,而重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室,主要病原菌常為多重耐藥菌。及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植并采取相應(yīng)措施對(duì)減少醫(yī)院感染將起到非常重要的作用[7-8]。2011年1～12月,實(shí)施部分主動(dòng)篩查,規(guī)定凡是外院轉(zhuǎn)入患者,盡可能住單間病房采樣檢測(cè),杜絕多重耐藥菌院間傳播。1年來檢出上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的2例泛耐藥的肺炎克雷伯菌及1例耐萬古霉素的腸球菌病例。盡早實(shí)施各項(xiàng)隔離控制措施,杜絕院內(nèi)的傳播。手術(shù)室凡是全麻患者均實(shí)施采樣檢測(cè)。

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