魏承濤

(山東省陽谷縣婦幼保健院外科,山東陽谷,252300)

乳腺癌已成為中國女性最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)常常忽略了對肋間臂神經(jīng)(ICBN)的保護,導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)與ICBN相關(guān)的功能及感覺障礙。本研究探討保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)在乳腺癌改良根治術(shù)中的可行性和臨床價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2013年4月本院收治的國際抗癌聯(lián)盟TNM分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者130例,均行乳腺癌改良根治術(shù),其中病變位于左側(cè)者67例,右側(cè)63例。將130例患者隨機分為保留組(保留ICBN)和切除組(不保留ICBN),每組65例。所有患者均行病理學(xué)檢查。2組患者年齡、腫瘤部位、TNM 分期、組織學(xué)類型等臨床資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較(n)

1.2 方法

2組患者均采用氣管插管全身麻醉,采用橫梭形或斜梭行切口,游離皮瓣,將乳腺組織連同胸大肌筋膜從胸大肌上自內(nèi)上向外下分離,沿胸大肌外緣清掃胸肌間淋巴結(jié)脂肪組織,胸大小肌營養(yǎng)神經(jīng),血管予以保留。保留組患者于胸小肌外緣后第二肋間處尋找ICBN起始部,仔細將ICBN游離后清掃腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織,同時注意保護好胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng),完成乳腺癌改良根治術(shù)。切除組按常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié),不保留ICBN。

觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃的數(shù)量,并比較患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)麻木、燒灼及疼痛等感覺障礙的發(fā)生率。隨訪1年,觀察2組患者術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析,各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示,率采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無顯著差異(P>0.05),見表2。所有患者均隨訪1年,保留組中1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),切除組2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組患者均無遠處轉(zhuǎn)移和死亡病例發(fā)生。保留組術(shù)后1、3、6月及12月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率顯著低于切除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者手術(shù)情況比較()

表2 2組患者手術(shù)情況比較()

與切除組比較,＊P<0.05。

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 清掃淋巴結(jié)個數(shù)/個保留組 117.5±12.3＊ 86.9±17.6＊ 16.3±3.9＊切除組 110.8±14.6 82.5±15.4 15.9±4.2

表3 2組術(shù)后患側(cè)上臂皮膚感覺障礙及術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌是中國中年婦女最常見的惡性腫瘤,近年來呈現(xiàn)年輕化的趨勢,嚴重威脅婦女的身心健康[2-3]。目前乳腺癌治療的首選方式為乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),也是目前臨床上治療乳腺癌的主要手段之一。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)及改良根治術(shù)在行腋窩淋巴結(jié)清掃時,只強調(diào)保留胸長及胸背神經(jīng),往往會常規(guī)切除ICBN[4-5],而切除ICBN后多數(shù)患者常常會出現(xiàn)患側(cè)上肢上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常,如局部麻木、疼痛、燒灼感等,不僅加重了患者的心理負擔,還會影響患者術(shù)后上肢功能鍛煉及上肢功能的恢復(fù),甚至加重上肢功能障礙,嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[6-7]。傳統(tǒng)觀點認為切除ICBN可更徹底的清掃腋下脂肪及淋巴結(jié)組織,減少乳腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,然而國外有研究[8]認為保留ICBN及切除ICBN患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后3年復(fù)發(fā)率并無顯著差異;國內(nèi)相關(guān)研究[9-10]也表明,保留ICBN并不會提高乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率。近年來,隨著對乳腺癌生物學(xué)特性和ICBN功能認識的不斷深入,大多數(shù)臨床醫(yī)生已摒棄了保留ICBN會提高乳腺癌患者復(fù)發(fā)率的觀點,并逐漸認識到乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN的主要臨床意義。一般情況下,乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃保留ICBN也常常出現(xiàn)感覺異常,可能與術(shù)中游離ICBN時過度牽拉及神經(jīng)受電刀燒灼傷和患者自我感覺敏感性不同有關(guān),因此此種上肢感覺障礙多在1～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù),ICBN綜合征在術(shù)后只是有所改善,但是大多數(shù)患者難以完全恢復(fù),即使通過藥物治療也難以恢復(fù)[11-12]。因此,乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃時應(yīng)盡量保留ICBN,但并不是盲目追求保留ICBN,對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)時保留ICBN,是在不影響根治性切除病變的前提下,通過精確而細致的操作,完整地保留ICBN,從而保留ICBN的感覺功能[13-15]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn) ICBN受到腫瘤組織的侵犯并與其粘連時,則應(yīng)盡量切除ICBN,以減少術(shù)后腫瘤組織的殘留,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此乳腺癌手術(shù)是否保留ICBN還應(yīng)根據(jù)具體情況而定,有選擇地保留ICBN有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在行保留ICBN的手術(shù)過程中應(yīng)注意對ICBN的保護,為保證術(shù)后 ICBN的功能,必須充分了解ICBN的解剖及走行,精細操作,在對ICBN進行解剖游離時,由于電刀能使神經(jīng)灼傷而影響術(shù)后神經(jīng)的功能恢復(fù),應(yīng)盡量應(yīng)用剪刀或手術(shù)刀分離而不是電刀[16-17]。

本研究中保留組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目與切除組比較無顯著差異;隨訪1年,保留組中1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),切除組中2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組均無遠處轉(zhuǎn)移和死亡病例。上述結(jié)果表明保留ICBN不會增加手術(shù)操作的難度,也不會增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風險。本研究中保留組患者術(shù)后1年仍有少部分患者出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常,究其原因可能與術(shù)中對ICBN的牽拉及術(shù)中的鉗夾造成的損傷有關(guān),也可能是由于部分患者術(shù)后瘢痕形成和局部炎癥反應(yīng)的刺激以及皮瓣張力過大,壓迫ICBN所致[18]。本研究中保留組患者術(shù)后1、3、6及12月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率顯著低于對照組。

綜上所述,乳腺癌改良根治術(shù)中腋淋巴結(jié)清掃時保留ICBN可明顯減少患側(cè)上臂感覺障礙的發(fā)生率,提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量,且不增加局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風險。

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