李 勇,徐利浩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院呼吸科,江蘇蘇州,215002)

結(jié)核性胸膜炎在中國是常見的胸膜疾病,在各種胸膜炎中占首位,是結(jié)核分岐桿菌及其自溶物和代謝物進入正處于超敏感機體的胸膜腔所引起的胸膜炎癥,病變胸膜充血腫脹,表面纖維索性滲出,繼而出現(xiàn)漿液性滲出。胸腔積液中含有豐富的纖維蛋白、白細胞等成分[1],治療上以積極的胸腔穿刺抽液和抗結(jié)核化療為主,若治療不合理、不及時,大量的纖維蛋白沉積于胸膜,使胸液吸收困難,胸膜廣泛增厚粘連,形成包裹性胸腔積液,加重患者呼吸困難,并使住院治療時間延長、住院費用增加。本研究采用胸腔注射尿激酶聯(lián)合微波理療治療結(jié)核性包裹性胸腔積液,取得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2007年6月—2012年5月在本院呼吸科住院治療的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者60例,經(jīng)B超和(或)胸部CT檢查證實有不同程度的胸膜粘連包裹,有多個小房形成,積液中有漂浮物。所有患者中男42例,女18例,年齡18～65歲(20～40歲者45例,占75%),平均 33.7歲,排除活動性肺結(jié)核病灶、膿胸、惡性腫瘤及合并心功能不全、肝腎功能損害患者。采用抽簽法將上述患者隨機分為對照組、尿激酶組和尿激酶聯(lián)合微波理療組(聯(lián)合治療組),每組20例。3組患者性別、年齡及病情構(gòu)成等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

3組患者均采用2HRZ/4HR抗結(jié)核化療方案,即異煙肼(H)0.3 g/d,利福平(R)0.45 g/d,吡嗪酰胺(Z)0.5 g,3次/d,強化期為2個月,4個月的鞏固期為異煙肼0.3g/d、利福平0.45 g/d。所有入選患者在B超檢查定位后,胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管充分引流胸液,并支持治療。對照組在充分引流胸液后胸腔內(nèi)注射生理鹽水20 mL,注射后夾閉胸管,囑患者多轉(zhuǎn)換體位,24 h后胸管開放引流胸液,若胸液每日引流量<100 mL則復(fù)查B超,若B超提示仍有胸液分隔,則重復(fù)注射生理鹽水;尿激酶組在充分引流胸液后,向胸腔內(nèi)注射20萬單位尿激酶(沈陽光大制藥有限公司)+生理鹽水20 mL,注射后夾閉胸管,囑患者多轉(zhuǎn)換體位,使藥液與胸膜充分接觸,24 h后胸管開放引流胸液。若胸液每日引流量<100 mL則復(fù)查B超,若B超提示仍有胸液分隔,則重復(fù)注射尿激酶20萬單位;聯(lián)合治療組在尿激酶組基礎(chǔ)上輔以微波理療,采用南京康友微波能應(yīng)用研究所YWY-2K型醫(yī)用微波儀,頻率2450 MHz,將微波探頭置于患側(cè)置管部位旁,距離胸壁皮膚間隙5～10cm,功率為20W,每次20 min,1次/d,直至胸腔積液基本吸收為止。B超檢查證實胸腔積液厚度<0.5 cm時拔除胸管。記錄胸腔積液累計引流量。

胸腔內(nèi)注藥前和治療2個月后行胸部CT檢查。先行常規(guī)CT掃描檢查,選擇胸膜最厚部位行高分辨薄層掃描,采用局部放大觀察,由2位高年資放射科醫(yī)師分別測量胸膜厚度,取平均值。評估胸膜黏連情況,當(dāng)2位放射科醫(yī)師同時診斷為胸膜粘連則判定為粘連。

2 結(jié) 果

聯(lián)合治療組胸腔積液消失時間為(8.5±5.2)d,顯著短于對照組的(10.4±5.1)d和尿激酶組的(11.2±4.9)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合治療組和尿激酶組的引流總量也顯著多于對照組(P<0.05),見表1。

表1 3組胸腔積液引流量和吸收時間比較()

表1 3組胸腔積液引流量和吸收時間比較()

與對照組比較,＊P<0.05;與尿激酶組比較,#P<0.05。

組別 n 吸收時間/d 引流總量/mL對照組 20 10.4±5.1 1915±430尿激酶組 20 11.2±4.9 2663±462＊聯(lián)合治療組 20 8.5±5.2＊# 2583±531＊

治療2個月后,胸腔內(nèi)注射尿激酶聯(lián)合微波理療組胸膜厚度為(1.57±0.82)mm,明顯小于對照組的(4.06±0.76)mm和尿激酶組的(2.33±0.85)mm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而胸膜粘連發(fā)生率(30%)則明顯低于對照組(80%)和尿激酶組(50%),差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療后胸膜厚度和胸膜黏連情況比較()

表2 3組治療后胸膜厚度和胸膜黏連情況比較()

與對照組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與尿激酶組比較,#P<0.05。

組別 n 胸膜厚度/mm 胸膜黏連發(fā)生率/%對照組 20 4.06±0.76 80尿激酶組 20 2.33±0.85＊＊ 50＊聯(lián)合治療組 20 1.57±0.82＊＊# 30＊#

3 討 論

尿激酶可溶解包裹性胸腔積液的小房間隔及沉積在胸膜上的纖維蛋白,一方面使積液自由流動,使單純穿刺引流難以排出的包裹性胸腔積液易于排出;另一方面可以釋放胸膜上的淋巴微孔,增加胸腔積液的回吸收,從而達到治療的目的[2-3]。本研究結(jié)果顯示,胸腔內(nèi)注射尿激酶后胸腔積液較非注藥組明顯增多,胸膜增厚和胸膜粘連減輕,同對照組比較有顯著差異。Kwak等[4]研究結(jié)果也顯示,胸腔置管內(nèi)注射尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸膜炎,可使引流量增多或纖維包裹減少,其有效率達100%,治療后平均隨訪約8個月,患者胸膜增厚程度較對照組明顯減輕。Strange等[5]研究證實,胸腔內(nèi)注射尿激酶可以降低四環(huán)素所致的胸膜損傷、胸膜粘連,提示早期抗凝治療或纖溶治療可以減少繼發(fā)的胸膜增厚與粘連。還有研究[6-7]表明,胸腔內(nèi)注射尿激酶治療和預(yù)防結(jié)核性包裹胸膜炎安全有效,其主要機制是非特異性地激活纖溶酶原為纖溶酶,從而降解纖維蛋白,抑制胸膜黏連和增厚。

本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合治療組胸膜黏連發(fā)生率和壁層胸膜厚度較尿激酶組及對照組降低更為明顯,表明微波理療可以促進胸腔積液吸收,減輕胸膜肥厚和黏連。鄭道蕊[8]研究發(fā)現(xiàn),微波具有增強免疫力,減輕臨床癥狀,增強抗結(jié)核藥物的作用,促進病灶對藥物的吸收,從而有利于炎癥的好轉(zhuǎn)。目前認為微波治療胸腔積液,促進胸液吸收并減少胸膜黏連的機制是微波能產(chǎn)生高頻電磁輻射,產(chǎn)生深部熱效應(yīng),增加局部血液及淋巴循環(huán),促進胸液的吸收,同時促進白細胞、巨噬細胞和免疫蛋白等充分到達炎癥部位,提高機體組織新陳代謝和抗感染能力,促進局部炎癥的吸收,加速局部炎癥組織修復(fù),從而減少胸液生成,促進胸液吸收,并減少胸膜肥厚黏連,改善肺功能[9-11]。

胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液是安全的,胸腔內(nèi)注藥后24 h測定血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間及凝血酶時間與治療前相比無顯著變化,說明胸腔內(nèi)注射尿激酶并不影響血液系統(tǒng)的凝血和纖溶活性,可能與胸膜不吸收或吸收較少有關(guān),或注射的藥量較少有關(guān)。聯(lián)合治療組也未見局部疼痛及皮膚紅腫破潰、血胸等明顯的不良反應(yīng)。

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