崔 建

(湖北省襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖北襄陽(yáng),441001)

隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)快速進(jìn)入老齡化,老年缺血性心肌病(ICM)發(fā)病率有不斷上升趨勢(shì),老年ICM引起的心力衰竭已達(dá)到慢性心力衰竭的50%[1-2],因此老年ICM合并心力衰竭的治療成為臨床研究的熱點(diǎn)。對(duì)于很多晚期不適合接受血運(yùn)重建技術(shù)治療的老年患者,針對(duì)心力衰竭采用的常規(guī)藥物治療主要有利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)冠以及近年來(lái)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑,以改善患者心功能,但均未取得理想效果[3]。本組采用聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪聯(lián)合與阿托伐他汀治療老年ICM合并心力衰竭,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2012年11月本院心內(nèi)科收治的 68例 ICM 患者,男38例,女30例,年齡60～81歲,平均(68.7±6.8)歲。均存在明確的冠脈疾病證據(jù)(如冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA檢查陽(yáng)性),有心絞痛、心肌梗死病史,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年制定的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],屬美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病引起的心力衰竭,排除合并肝、腎衰竭,呼吸衰竭,腦血管意外等疾病的患者。根據(jù)入院日單雙號(hào)原則將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,2組各34例,2組患者在性別、年齡、病程、NYHA分級(jí)等臨床資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者給予常規(guī)抗心衰治療,包括吸氧、休息,予利尿劑、洋地黃制劑以及硝酸酯、ACEI/ARB類藥物、β-受體拮抗劑以及抗血小板等藥物,在此基礎(chǔ)上應(yīng)用阿托伐他汀(立普妥,美國(guó)輝瑞制藥有限公司),20 mg,口服,1次/d,觀察組聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪片(萬(wàn)爽力,法國(guó)施維雅藥廠),20 mg,3次/d;對(duì)照組不使用曲美他嗪,療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)[5]:顯效:治療后患者心衰癥狀、體征基本消失,心功能改善≥2個(gè)等級(jí);有效:心衰癥狀、體征有所改善,心功能改善1個(gè)等級(jí);無(wú)效:患者心功能無(wú)改善或惡化?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.3.2 血清肌鈣蛋白I(cTnI)測(cè)定:患者治療前及治療6個(gè)月后抽取空腹靜脈血,采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)拜爾)及配套試劑對(duì)血清cTnI含量進(jìn)行檢測(cè)(正常參考值0～0.15 ng/mL)。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo):治療前及治療6個(gè)月后采用美國(guó)惠普8500型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.0～2.5 MHz,測(cè)定患者左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用 t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn),均以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療后療效比較

治療6個(gè)月后,觀察組顯效17例,有效14例,總有效率為91.18%;對(duì)照組顯效9例,有效16例,總有效率為73.53%;觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組心功能改善情況比較

2.2 2組患者治療前后cTnI、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

治療6個(gè)月后,2組患者cTnI及 LVEDD、LVESD、LVEF等指標(biāo)較治療前均有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但治療后上述指標(biāo)觀察組患者明顯均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后cTnI、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較

2.3 不良反應(yīng)

2組患者治療期間均未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng),定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討 論

隨著冠心病發(fā)病率不斷提高,由心肌壞死或長(zhǎng)期供血不足所引起的ICM合并心力衰竭的發(fā)病率也在逐年增加。研究[6]證明,心力衰竭一旦發(fā)生常呈現(xiàn)不斷惡化發(fā)展趨勢(shì),死亡率高,有報(bào)道2年死亡率高于30%。既往慢性心力衰竭的治療以增強(qiáng)心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷及改善心衰癥狀為目的,目前認(rèn)為心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理生理機(jī)制,表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大甚至凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)纖維化增生,最終出現(xiàn)心肌重量增加、心室容積增大和形態(tài)改變[7-8]。因此,目前心力衰竭治療策略強(qiáng)調(diào)對(duì)心臟的保護(hù)及心室重構(gòu)的改善。他汀類藥物在冠心病的治療中具有重要地位,阿托伐他汀除調(diào)脂作用以外還具有抗氧化和抗炎、改善血管內(nèi)皮功能異常、穩(wěn)定斑塊,逆轉(zhuǎn)血管增生和抗血栓等作用,對(duì)改善心室重塑、保護(hù)心肌細(xì)胞具有重要的臨床意義[9-10]。

研究[11]表明,ICM患者因心肌缺血引起心肌能量供應(yīng)不足造成可逆性心肌損傷,心肌收縮力降低,加重了心力衰竭的進(jìn)展惡化。曲美他嗪具有明確的改善心肌能量代謝作用,臨床最早應(yīng)用于心絞痛的治療,化學(xué)名為 1-[2,3,4-三甲基苯唑]哌嗪二氫酸鹽,進(jìn)入機(jī)體后通過(guò)抑制長(zhǎng)鏈3-酮酞輔酶A硫解酶(3-KAT),起到抑制游離脂肪酸β氧化,加速葡萄糖的有氧氧化,使缺氧的心肌細(xì)胞更加高效的產(chǎn)生ATP供能;同時(shí)可以促進(jìn)游離脂肪酸合成磷脂,以促進(jìn)心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定,加快其功能的修復(fù)[12-13]。Marazzi等[14]將47例老年缺血性心肌病患者隨機(jī)分為 TMZ組和常規(guī)組,治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)TMZ組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,生活質(zhì)量得到提高。本研究以老年ICM患者為研究對(duì)象,對(duì)照組在常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀,觀察組進(jìn)一步聯(lián)合曲美他嗪后治療總有效率明顯提高(P<0.05);2組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括 LVEDD、LVESD、LVEF在治療后較治療前也均顯著改善(P<0.05),且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血﹑缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷及壞死,破壞了心肌肌源纖維結(jié)構(gòu)時(shí),cTnI可迅速增高,是反映心肌細(xì)胞損傷的敏感標(biāo)記物[15]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后血清cTnI水平較對(duì)照組明顯降低(P<0.05),治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),未影響患者的肝、腎功能,也未引起肌酸激酶升高,故用藥依從性較好。

綜上所述,曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀治療老年ICM合并心力衰竭患者,可以提高療效,降低血清cTnI,明顯改善心肌重構(gòu),提高患者運(yùn)動(dòng)耐量,值得臨床推廣應(yīng)用。

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