鄭 勇，范懷昌，廖 菁，李長江，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，馮益身，韓 亮，楊崟璽

(1.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川 成都 610219;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072;3.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川 成都 610200)

20世紀80年代以前，農(nóng)村藥品主要由縣級藥品采購站或供銷系統(tǒng)(三級站)供應(yīng)，經(jīng)由縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室直至個體醫(yī)療點。改革開放以來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了重大變化，具有計劃經(jīng)濟色彩的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)框架被打破，全國各地逐步推行了農(nóng)村藥品的“兩網(wǎng)”(藥品配送網(wǎng)、藥品監(jiān)管網(wǎng))建設(shè)。目前農(nóng)村藥品配送模式主要有:①直配式藥品配送模式;②藥品批發(fā)企業(yè)及藥品零售連鎖企業(yè)延伸模式;③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代購模式;④增設(shè)供應(yīng)點模式;⑤托管模式;⑥混合模式等。存在的主要問題體現(xiàn)在:配送品種不齊，且經(jīng)常缺貨，特別是價廉的基本藥品;不能及時提供藥品相關(guān)信息;配送時間不及時;未對特殊藥品進行妥善管理;配送企業(yè)單一，存在壟斷嫌疑等。

為了提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品配送及管理質(zhì)量，使農(nóng)村廣大患者用上高質(zhì)量的藥物，保障用藥安全，本研究以新醫(yī)改推行的國家基本藥物、集中招標(biāo)采購等制度為背景，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及農(nóng)村居民需求，建立了可推廣的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配送管理模式，并進行初步應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 成都市雙流縣24家鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)(含3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、3家中心型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家一般型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)2008～2011年相關(guān)藥品指標(biāo)變化，并以2008～2009年數(shù)據(jù)均值為模式前，2010年～2011年數(shù)據(jù)均值為模式后。

1.2 研究方法 ①文獻分析:利用CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫以及百度收索引擎等廣泛收集全國各地有關(guān)藥品配送的相關(guān)文獻，為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配送模式的建立提供依據(jù)。②定性訪談:訪談四川省、成都市、雙流縣食品藥品監(jiān)督管理局以及雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)負責(zé)人，收集現(xiàn)存藥品配送模式的優(yōu)缺點及改進意見。③專家咨詢:采用網(wǎng)上咨詢和會議咨詢的方式，針對藥品配送模式的擬定、篩選、運行、應(yīng)用等對社會醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)藥衛(wèi)生科研領(lǐng)域的12位專家進行了咨詢。④焦點小組討論:根據(jù)存在的主要問題和擬解決的關(guān)鍵措施等內(nèi)容，組織相關(guān)人員開展焦點小組討論，以達到完善小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配送模式的目的。

2 結(jié)果

2.1 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配送基本模式 根據(jù)文獻分析、專家咨詢及廣泛征求相關(guān)人員的意見，擬定了三種基本模式供小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選用:①通過招標(biāo)確定一家醫(yī)藥貿(mào)易公司作為藥品配送中心，采用直配式，由藥品配送中心直接向用藥單位進行藥品配送，用藥單位根據(jù)用藥需求及時向藥品配送中心反饋購藥計劃，同時再根據(jù)藥品的價格、品質(zhì)等向藥監(jiān)局提供反饋信息，進行藥品監(jiān)管，保證藥品質(zhì)量［1］。②通過招標(biāo)確定一家醫(yī)藥貿(mào)易公司作為藥品配送中心，采用轉(zhuǎn)配式，由藥品配送中心給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配送藥品，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再對下一級用藥單位進行配送，用藥單位根據(jù)用藥需求及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反饋購藥計劃，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再通過網(wǎng)絡(luò)平臺向藥品配送中心提供采購計劃，保證藥品的及時供給。③通過招標(biāo)確定幾家醫(yī)藥貿(mào)易公司作為藥品配送中心，用藥單位根據(jù)用藥情況及時向藥品配送中心提供不同公司之間的價格、質(zhì)量、品種、及時度等反饋信息，再根據(jù)自己的需求選擇藥品配送貿(mào)易公司和購藥計劃等，使企業(yè)之間形成良性競爭并保證及時滿足藥品的供應(yīng)［1］。

2.2 模式選擇 鑒于國家基本藥物制度的相關(guān)要求以及永安鎮(zhèn)衛(wèi)生信息及醫(yī)療服務(wù)一體化建設(shè)的基礎(chǔ)，永安中心衛(wèi)生院在藥品配送模式中最終選擇實施模式二，采用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室代購模式。三種基本模式的優(yōu)缺點比較見表1。

表1 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配送模式比較

2.3 管理運行機制

2.3.1 制訂制度，規(guī)范流程 結(jié)合國家基本藥物制度的實施，針對藥品配送流通環(huán)節(jié)探索建立相關(guān)制度和規(guī)范化的流程，制訂了《小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品規(guī)范化管理手冊》，主要內(nèi)容包括藥品管理、藥劑科工作制度、人員制度等方面，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范流程，加強醫(yī)院同藥品配送企業(yè)的對接，規(guī)范藥品在院內(nèi)的調(diào)劑、儲存、使用等環(huán)節(jié)。

藥品管理涉及:藥品采購、驗收、儲存、領(lǐng)發(fā)四環(huán)節(jié)，效期藥品、麻醉藥品、精神藥品管理等制度;藥劑科工作制度涉及:統(tǒng)計報銷、處方管理、藥房查對、調(diào)劑室工作、換藥室工作等;人員制度涉及:藥劑科主任、主管(中、西)藥師、中西醫(yī)藥劑師/士/員、藥房組長、藥品會計、藥品保管員等的工作要求及崗位職責(zé)。

同時，建立健全了一系列管理制度和措施。①實施處方點評制度:由藥事管理委員會負責(zé)組織，臨床科室負責(zé)人和藥房工作人員參加，每月對藥品使用進行處方點評，將所有處方逐一審查，控制不合理用藥，如濫用抗生素、激素、注射劑、開大處方、超劑量用藥等問題。②加強健康教育的針對性:譬如針對多數(shù)居民對抗生素、注射劑的依耐性、針對藥價越貴藥越好、進口藥比國產(chǎn)藥好等較偏頗的認知進行健康教育。③遴選性價比高的藥品:在藥品采購中遵循藥物經(jīng)濟學(xué)原則，盡量遴選性價比高的藥品，在控制藥品費用的同時嚴保藥品質(zhì)量。④加強計劃性、保證供給及時:做好相關(guān)藥品庫存預(yù)警、采購計劃，提前同藥品配送企業(yè)做好溝通聯(lián)系，保障常用藥品的及時供給;同時結(jié)合目前國家實施基本藥物制度的契機，藥房及時更新基本藥物并下架非基本藥物。⑤實施定期督查制度:要求醫(yī)生在藥品使用中優(yōu)先使用基本藥物，并定期督查。

2.3.2 加強對村衛(wèi)生室的監(jiān)管 將村衛(wèi)生室藥品采購、監(jiān)管納入醫(yī)院的日常工作，通過統(tǒng)一管理，加強對村衛(wèi)生室醫(yī)護人員藥品管理的培訓(xùn)，督導(dǎo)完善藥品存儲設(shè)施建設(shè)，規(guī)范藥品采購?fù)緩?，保障藥品質(zhì)量。①通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代購，統(tǒng)一并規(guī)范了村衛(wèi)生室的購貨渠道，做到藥品追蹤有源，質(zhì)量有保障。②通過每月定期督導(dǎo)及不定期抽查，監(jiān)管村衛(wèi)生室藥品使用情況，保障居民能夠買到價廉、質(zhì)優(yōu)、實用的藥品。③統(tǒng)一制作村衛(wèi)生室實施基本藥物制度的標(biāo)識牌，提高患者對國家基本藥物制度實施知曉率，擴大實施國家基本藥物制度的宣傳范圍。

2.4 模式應(yīng)用 在模式應(yīng)用過程中，由于積極貫徹落實國家基本藥物制度，并結(jié)合實際為基本藥物制度在基層醫(yī)院的實施獻言獻策，永安中心衛(wèi)生院先后成為省、市、縣三級單位基本藥物實施調(diào)研單位和數(shù)據(jù)采集點。醫(yī)院目前累計配備各級基本藥物468種(見表2)，基本藥物銷售金額占醫(yī)院藥品收入的95.6%。全院業(yè)務(wù)總收入呈上升趨勢，處方量增大、藥品比例下降，單處方金額由2008年的37元下降至2011年的18元，下降51.37%，在雙流縣所有類別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中下降幅度最大。門診均次費用為60.5元低于其他中心衛(wèi)生院(69元)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(67.3元)，門診均次費用水平控制的穩(wěn)定性優(yōu)于其他類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(見表3)。藥品比例為45.35%，較模式實施前下降13.38%，下降幅度高于其他類型醫(yī)院(見表4)。

表2 截至2012年5月12日基本藥物配備情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室代購模式的實施，一方面減少了村衛(wèi)生室藥品采購成本，加快了藥品采購頻率，能及時、便捷的補給村站藥品庫存;另一方面結(jié)合國家基本藥物制度的實施，藥品處方金額下降，藥品質(zhì)量提升，促進農(nóng)村患者就近、就早看病，提高了村站就診人次，有效增加村站醫(yī)護人員醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，加上省、市基本藥物實施的補助，使村衛(wèi)生室整體收入上升。

表3 門診均次費用變化

表4 模式實施前后藥品比例變化

3 討論

3.1 實施鄉(xiāng)-村藥品代購模式是保證基層網(wǎng)底用藥質(zhì)量的核心 對比課題研究探索的3種藥品配送模式，模式一“單家藥企直配式”適合區(qū)域內(nèi)醫(yī)院數(shù)少的地區(qū)采用，雖可較好的控制藥品流通的整個環(huán)節(jié)，保障藥品質(zhì)量追溯有源，但有市場壟斷之嫌;模式三“多家藥企競爭配送”適合區(qū)域內(nèi)醫(yī)院數(shù)較多、分布廣而分散的地區(qū)，通過配送市場的競爭，可在一定程度上降低藥價虛高問題，但如法律、法規(guī)不健全、監(jiān)管力度不夠容易發(fā)生商業(yè)賄賂，從而導(dǎo)致藥品配送的惡性循環(huán)。

根據(jù)永安鎮(zhèn)衛(wèi)生信息及醫(yī)療服務(wù)一體化建設(shè)的基礎(chǔ)，本研究最終選擇模式二“鄉(xiāng)-村藥品代購”模式在目標(biāo)地區(qū)實施，結(jié)果表明:該模式適合鎮(zhèn)村一體化進程發(fā)展好的地區(qū)，能夠有效加強對村衛(wèi)生室的管理，建設(shè)規(guī)范、有序的村衛(wèi)生室;通過鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)生的藥學(xué)知識培訓(xùn)，增強其合理用藥的意識，提高其規(guī)范用藥的能力，減少因村醫(yī)生不合理用藥所帶來的醫(yī)療差錯、事故，保證用藥質(zhì)量，造福于民;同時通過藥品代購，加快鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生“一體化”的進程，促進衛(wèi)生服務(wù)均等化。

3.2 制度規(guī)范是保證藥品品質(zhì)、降低藥品價格的關(guān)鍵 目前，醫(yī)療費用上漲正成為民眾和政府不堪承受的重負，極大地浪費醫(yī)療資源，也增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)［2］。有研究表明中國的藥品費用占衛(wèi)生總費用比例為40%左右，明顯高于其他經(jīng)濟合作與發(fā)展國家(OECD)，如日本、韓國、美國等國家的15% ～25%［3］。藥品貴加劇了“看病貴”這一瓶頸問題，必需綜合控制，加強管理。

本研究結(jié)合國家基本藥物制度在醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底的實施，建立健全相關(guān)制度，規(guī)范藥品配送流程，一方面減少了村衛(wèi)生室藥品采購成本，加快了藥品采購頻率，可以及時、便捷的補給村站藥品庫存;另一方面集成現(xiàn)有控制措施，結(jié)合處方點評、藥品采購遴選、定期督查等制度的落實，將國家惠民政策在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)進行推廣，最終讓利于百姓。

模式實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院藥品處方金額逐漸下降，藥品質(zhì)量提升，業(yè)務(wù)總收入呈上升趨勢。藥品比例下降13.38%，單處方金額由2008年的37元下降至2011年的18元，下降51.37%，明顯低于南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報道的單處方費用平均為39.70元［4］，保證農(nóng)村居民能夠買到價廉、質(zhì)優(yōu)、實用的藥品，有效降低醫(yī)療支出，解決看病貴問題;同時促進農(nóng)村患者就近、就早看病，提高了村站就診人次，使村衛(wèi)生室整體收入日益上升。

3.3 轄區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)是否納入藥品統(tǒng)一配送有待政策支持 由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)私立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的獨立性，一時難以納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購的統(tǒng)一管理，目前僅是通過定期的藥品、醫(yī)療督察，在有限范圍內(nèi)保障其醫(yī)療服務(wù)輻射區(qū)域居民的用藥安全，無法從根本上監(jiān)管私立醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格和用藥質(zhì)量，從而加劇了鄉(xiāng)村藥品市場價格混亂的情況、致使藥品質(zhì)量水平良莠不齊。要想扭轉(zhuǎn)這種局面，加快引導(dǎo)相關(guān)民營醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范運行，一方面需要政府相關(guān)藥品統(tǒng)一配送政策的支持，另一方面需加大政府的監(jiān)管力度，同時明確各方的責(zé)、權(quán)、利及處罰措施。

［1］鄭勇，李長江，廖菁，等.小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配送模式探討［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，11(8)6:198.

［2］李鐘捷，章洪光，高禮成，等.南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處方質(zhì)量現(xiàn)狀與對策［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1):33-35.

［3］孫曉筠，Adrian.Sleigh，李士雪，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對鄉(xiāng)村醫(yī)生處方行為的影響研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25(4):42-44.

［4］王延輝，藥品費用控制策略再研究［D］.上海交通大學(xué)碩士論文，2010.