羅樹春，蘭海濤，吳 琦

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610072)

對于不做手術(shù)的肺癌，放射治療是其主要的局部治療手段。但是，常規(guī)放射治療即使是早期的肺癌5年生存率也僅為10% ～30%，療效差的原因除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，肺局部復(fù)發(fā)是主要問題。文獻(xiàn)報(bào)道肺鱗癌常規(guī)放射治療后局部復(fù)發(fā)率為30% ～70%［1］。大分割三位適形放射治療以提高每次分割劑量，減少分割次數(shù)，縮短總療程時(shí)間，從而增加相對生物效應(yīng)劑量，提高腫瘤局部控制率，而且毒副反應(yīng)無明顯增加，尤其在治療增殖較快的腫瘤時(shí)效果更加明顯［2］，臨床的研究應(yīng)用日益廣泛。2009年2月至2012年6月，采用此技術(shù)治療12例肺癌，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者病理確診的非小細(xì)胞肺癌，患者不愿或不能手術(shù)。男9例，女3例;年齡49～74歲，平均年齡65歲。美國東部腫瘤協(xié)作組評分(ECOG)0～1分。病灶為肺的外周以肺上葉8例，中葉和舌葉外帶4例;其中肺腺癌7例、肺鱗癌5例。Ⅰ期3例，Ⅱa期4例，Ⅱb期3例，Ⅲa期2例。

1.2 治療方法 三維適形放療采用西門子Primus直線加速器，6兆伏X射線。先在模擬機(jī)下行體網(wǎng)固定:采用仰臥位，雙手抱肘置額上，在模擬機(jī)透視下確定體中線，打開激光在上腹部三位激光交叉點(diǎn)確定為擺中心，做好皮膚激光燈標(biāo)記;體網(wǎng)固定，再將床移至病變平面作為治療中心并做好體網(wǎng)激光燈標(biāo)記，標(biāo)記皮膚與體膜、治療床所處相對位置。CT定位掃描，層厚為1.5 mm、層距為3.5 mm。CT掃描數(shù)據(jù)經(jīng)光纜傳送至醫(yī)生工作站，在肺窗勾畫大體腫瘤體積(GTV)，根據(jù)呼吸動(dòng)度及擺位誤差外擴(kuò)計(jì)劃靶體積(PTV)。將正常肺組織、心臟、食道、脊髓分別勾畫好后，再將數(shù)據(jù)傳至物理師工作站，采用CMS IXO治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)制定治療計(jì)劃。以PTV幾何中心為射野等中心，要求90%等劑量線6 GY×10次/14天，肺V20≤15%，脊髓劑量≤30 GY，食道≤34 GY。

1.3 療效和毒副反應(yīng)評價(jià) 治療結(jié)束后，每3個(gè)月復(fù)查一次胸部CT，按1981年WHO實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定近期療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，腫瘤客觀緩解率(CR+PR)。局部控制率=CR+PR+SD。毒副反應(yīng)評價(jià)參考NCI-CTCAE3.0。

2 結(jié)果

最后一次隨訪時(shí)間為2012年8月30日，隨訪率100%，中位隨訪期為8.9個(gè)月，隨訪內(nèi)容為CT、彩超，必要時(shí)頭部MRI和骨掃描。

2.1 近期療效 CR 3例占25.0%，PR 5例占41.7%，SD和PD各2例，CR+PR為66.7%，CR+PR+SD 83.3%。

2.2 毒副反應(yīng) 一般反應(yīng)較輕，給予營養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)。血液系統(tǒng)的放射性損傷較輕，僅2例出現(xiàn)I級反應(yīng)，主要為白細(xì)胞減少和血小板減少。放射性肺炎0級8例、I級3例、II級1例;放射性食道炎0級9例、I級2例、III級1例。

表1 12例非小細(xì)胞肺癌患者放射性毒副反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

放射治療是非小細(xì)胞肺癌非手術(shù)治療的主要手段之一，在非小細(xì)胞肺癌的綜合治療中占有重要地位，但其治療結(jié)果一直不盡如人意，局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。殷蔚伯［2］發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞增殖較快，放療總療程時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致腫瘤局部控制率和生存率下降。Cheung等［3］研究了非小細(xì)胞肺癌放療療程和放療的關(guān)系，結(jié)果放療總療程延長使腫瘤局部控制率下降，從而證實(shí)縮短療程可以提高非小細(xì)胞肺癌療效。大量的臨床研究表明，肺癌放療中存在著明顯的劑量、效應(yīng)關(guān)系，增加放療劑量與提高局部控制率有直接關(guān)系，根據(jù)Mehta等［4］臨床放療劑量的遞增研究結(jié)果推算，如果采用1.8～2.0 GY/次，5次/周的放療模式，要獲得84%30個(gè)月無腫瘤局部進(jìn)展，可能需要110 GY(11周)，由于受腫瘤周圍正常組織器官的限制，常規(guī)放療不可能達(dá)到這一高的劑量。因此通過單純提高總劑量間接延長了總的治療時(shí)間是達(dá)不到提高生存率目的。

大分割適形放射治療，可以將處方劑量比較適形地覆蓋病變范圍，最大限度地提高靶區(qū)腫瘤的劑量，同時(shí)最大限度地減少靶區(qū)周圍正常組織和重要器官的劑量，大分割放療縮短了療程，因此可以減少治療過程中腫瘤再增殖。到目前為止，劑量的分割方式較多，沒有統(tǒng)一的模式，Onishi等［5］認(rèn)為根據(jù)二次模式換算成 BED≥100 GY［BED=nd(1+d/ɑ/β，ɑ/β為10］局部復(fù)發(fā)率僅為8.1%，而BED＜100 GY時(shí)局部復(fù)發(fā)率為40%。推薦采用90%劑量線6 GY/次，5次/周，60 GY。本組治療病例均采用的是這種模式，局部控制率66.7%，取得了較好的近期療效，但是其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

在高劑量治療中尤其要注意保護(hù)正常組織。常規(guī)分割劑量的外照射治療后的晚期的放射性肺炎的預(yù)測(放射治療后0～5個(gè)月)已取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但大分割的晚期放射性肺炎仍需進(jìn)一步的臨床治療的總結(jié)。Yamashita等［6］一項(xiàng)臨床研究顯示大分割照射適形放療劑量與高風(fēng)險(xiǎn)的放射性肺炎相關(guān)，與正常肺的受照射的劑量體積有關(guān)。當(dāng)肺的V20為10%與放射性肺炎無相關(guān);但當(dāng)V20為30%～40%時(shí)與放射性肺炎的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本組放射性肺炎33.3%，給予抗生素和少量激素治療，癥狀很快得以控制。放射性食道炎雖然只有25.0%，但有1例患者1年后出現(xiàn)吞咽梗阻感，食道鏡示黏膜粗糙、管腔狹窄;追溯原放射治療計(jì)劃，患者左上肺尖病變當(dāng)時(shí)已浸及食道左側(cè)壁，左側(cè)壁劑量60 GY。Milanl［7］研究食管的放射性損傷隨著受照射食管的體積增大、長度增加、黏膜受照射劑量的提高，毒副作用的危險(xiǎn)性進(jìn)一步的增加，即使6 GY/次，共8次，總劑量48 GY，可出現(xiàn)了5級的食管的放射性的毒副作用。食管為串行器官，其放射性的毒副作用并不與受照射體積成正比例。即使有1 ml的食管體積受到高劑量的照射，亦可能出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性損傷，所以必須注意食道的保護(hù)。Werner-wasik等［8］研究大分割放射治療食道的劑量限制為34 GY。本組除1例病變浸潤及食道外其他均按此標(biāo)準(zhǔn)，均僅出現(xiàn)輕度放射性食道炎。如果有條件進(jìn)行立體定向放療效果更好，副作用更小。

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