鄭 勇，范懷昌，廖 菁，馮益身，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，韓 亮，楊崟璽

(1.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川 成都 610219;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072;3.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川 成都 610200)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的樞紐和骨干，在為農村居民提供基本醫(yī)療服務中起到了積極的作用。然而，競爭日益激烈的醫(yī)療服務市場、三級服務網絡中“兩頭熱中間冷”的現狀、大多數農民持有的“小病用不著到衛(wèi)生院，重癥到衛(wèi)生院又解決不了問題”的態(tài)度，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直以來處在一個尷尬的地位［1］。為了提高醫(yī)院的市場競爭力，越來越多的中小醫(yī)院實踐證明創(chuàng)建特色?？剖且环N行之有效的方法。特別是隨著新醫(yī)改的不斷推進和深化，國家加大了對基層醫(yī)院的投入，越來越多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抓住機遇開始創(chuàng)建特色?？啤Ｍㄟ^特色?？平ㄔO，合理布局，協(xié)調搭配，有效集結有限的醫(yī)療資源，突出特色?？频奶厣?，形成一個高效運轉和富有生機的有機整體，不僅將在?？菩枨蠓矫鏉M足居民的醫(yī)療需求，也會更方便群眾就醫(yī)，減輕居民到縣級及以上醫(yī)院就醫(yī)的經濟負擔。然而，特色專科的建設并非易事，若創(chuàng)建成功，將給醫(yī)院帶來良好的經濟效益和社會效益;若創(chuàng)建失敗，不僅浪費資源，還會阻礙醫(yī)院的發(fā)展。鑒于目前國內尚未形成一套完善的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色?？苿?chuàng)建模式。本研究基于在四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實證研究，對如何在經濟較為發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建特色?？七M行探索和實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省雙流縣24家鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(含3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，3家中心型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家一般型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。

1.2 研究方法 針對特色?？苿?chuàng)建模式的擬定、篩選、運行、應用等，采用文獻分析、定性訪談、焦點小組討論和專家咨詢的方法收集有關情報和咨詢意見，篩選出適宜模式進行應用驗證，并統(tǒng)計分析雙流縣永安中心衛(wèi)生院2008～2011年專科數據，其中以2008～2009年數據均值為模式前，2010～2011年數據均值為模式后。

2 結果

2.1 特色?？棋噙x及確立 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色?？频膭?chuàng)建應根據當地疾病診治需求和醫(yī)院自身條件合理規(guī)劃建設，以專科建設推動特色診療服務參與市場競爭。特色?？萍{入標準:①該專科在當地具有一定知名度;②?？铺厣黠@;③經濟收益良好。篩選流程見圖1。據以上標準和流程，篩選出外婦科、皮膚科和中醫(yī)康復科作為首批創(chuàng)建科室。

圖1 特色?？棋噙x流程

2.2 特色?？苿?chuàng)建模式 創(chuàng)建特色專科最重要的三個元素是人才建設、設備更新和技術提升，三因素環(huán)環(huán)相扣，共同組成特色?？瓢l(fā)展的基石(見圖2)。

圖2 特色?？苿?chuàng)建三元素

2.2.1 人才團隊 醫(yī)院在人才團隊建設中采取的主要措施為:①三年輪訓，將特色?？扑嗅t(yī)護人員分期、分批選派到上級醫(yī)院進行臨床進修、見習;②根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身學歷偏低的問題，鼓勵醫(yī)護人員積極參加學歷繼續(xù)教育;③擴大?？婆嘤?，以科研項目為平臺，整合上海市、省人民醫(yī)院、縣級醫(yī)院等專家資源，通過實地培訓、遠程教學、學術討論等多形式加強特色專科前沿技術傳遞;④加強人才績效考核，建立并完善專科內部醫(yī)護人員的績效考核制度，明確考核指標，提高醫(yī)護人員的積極性和主動性;⑤加強人才引進，根據科室發(fā)展需要及現有人員年齡、學歷、職稱梯度引進?？迫瞬?見圖3)。

圖3 人才隊伍建設措施及流程

2.2.2 技術提升 ?？漆t(yī)療技術是醫(yī)院綜合資源的重要組成部分，通過醫(yī)療技術提升能夠讓患者得到更多實惠，使患者就近獲取優(yōu)質資源;同時形成科室核心競爭力，才能夠可持續(xù)發(fā)展。通過“專家?guī)Ы?、外出進修、遠程適宜技術推廣”等不斷引進醫(yī)學領域的新技術、新項目，使?？漆t(yī)療技術能夠得到不斷更新。

2.2.3 設備更新 根據?？迫瞬艌F隊建設和醫(yī)療技術提升有針對性的選購?？圃O備，為新技術、新項目的落實提供基礎保障，為患者營造良好的就醫(yī)條件。通過選送基礎扎實的專業(yè)技術人員在上級醫(yī)院進修學習普外與麻醉，投資添置腹腔鏡等相關設備，開展相關微創(chuàng)手術，減少部分手術患者的住院時間及住院費用，滿足患者的需求。

2.3 特色專科運行

2.3.1 外婦科 由于永安中心衛(wèi)生院的特殊地理位置，承擔著轄區(qū)及周邊以膽石癥為主的外科基本醫(yī)療和創(chuàng)傷、急腹癥等多發(fā)外科疾病的急救任務。要切實解決老百姓看病難、看病貴的問題，就近醫(yī)治是切實可行的有效途徑。通過外婦科特色?？苿?chuàng)建，先后派出醫(yī)護人員前往省、市、縣醫(yī)院進修學習，掌握了普外科、婦科的先進診療技術。引進了膽道探查、腸切除腸吻合、脾切除、子宮切除、胃大部切除、大隱靜脈曲張剝除手術等新技術新項目，率先開展了腹腔鏡膽囊切除?？剖抑攸c更新微創(chuàng)外科設備，加強手術室配備，購置了美國史賽殼腹腔鏡、麻醉機、德國卡威喉鏡套件、電腦高頻電刀CV-2000i康威、冷氣手術無影燈等。通過新技術引進和設備更新，增強了科室診療能力，使本鎮(zhèn)及周邊地區(qū)患者能夠就近就醫(yī)，間接緩解了縣級醫(yī)院患者過多的壓力，取得了良好的社會效益和經濟效益(見圖4)。

圖4 外婦科總診療人次環(huán)比增長(%)

外婦科創(chuàng)建前后門診及住院藥品費用較之前略有下降，醫(yī)療技術費用相對上升，門診均次費用低于全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010～2011年平均水平47.5元，住院費用與全國2010～2011年平均水平接近。

2.3.2 皮膚科 皮膚科作為醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢科室，在原有名老中醫(yī)基礎上，新引進本科生跟師學習，通過學術繼承，傳承皮膚科優(yōu)勢，擴大人才團隊建設。三年來引進新技術8項，新增了激光治療設備，皮膚科總診療人次比創(chuàng)建前提高34.5%，患者門診均次費用由27.41元下降至20.77元。

2.3.3 中醫(yī)康復(骨)科 通過特色專科創(chuàng)建，中醫(yī)康復(骨)科得到較大發(fā)展，增設了住院部，增配了醫(yī)護人員，由創(chuàng)建前的4名醫(yī)師提高到6名醫(yī)師，并配置4名護士，使科室設置相對合理。引進藥物穴位注射、中藥封閉式熏蒸等新技術、新項目，引進智能通絡治療儀、封閉式熏蒸床、超短波治療儀等設備，為科室開展新技術項目奠定了良好基礎。創(chuàng)建三年來，門診均次費用由110.78元下降為59.94元，患者診療負擔下降，專科總診療人次提升，總業(yè)務收入上升，占醫(yī)院整體收入比率升高。

2.4 特色?？苿?chuàng)建整體情況 通過特色專科創(chuàng)建，三個科室藥品比例均下降，其中皮膚科由34%下降為13%，康復科由43%下降為39%，外婦科由46%下降為41%;門診人均診療費用均低于全國同期水平。

科室診療人次、經濟收入均得到大幅提升，同時帶動了醫(yī)院的整體發(fā)展。三個?？瓶傇\療人次占全院總診療人次比例由32.76%提高到46.6%，住院人次占全院住院人次比例由31.93%提高到40.18%，醫(yī)療總收入占全院收入比例由28.42%提高到31.1%(見表1)，總診療人次提高幅度大于醫(yī)療總收入提高幅度，表明農村居民到特色?？凭驮\的相對醫(yī)療費用在下降。

表1 3個特色?？苿?chuàng)建前后相關指標變化

3 討論

3.1 創(chuàng)建特色?？茷榻∪r村三級醫(yī)療衛(wèi)生網絡提供了重要支撐 建設“以縣級綜合性醫(yī)院為龍頭，以衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為網底”的三級網絡，綜合實施醫(yī)療、預防、康復保健等各項衛(wèi)生任務，是我國農村衛(wèi)生工作的主要內容。西部小康地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因其特殊功能定位，不僅要負責轄區(qū)的公共衛(wèi)生項目，還需承擔繁重的醫(yī)療業(yè)務。怎樣發(fā)揮好樞紐作用，推動醫(yī)院整體能力提升，提高服務水平，創(chuàng)建特色?？剖且恢匾緩健Ｒ蕴厣珜？平ㄔO為契機，凝練醫(yī)院“內功”，給居民傳遞正向、積極的信號，逐步提高轄區(qū)居民對醫(yī)院的認可度和依從性，間接促進居民參與醫(yī)院開展的各類公共衛(wèi)生服務活動。同時由于科室的不斷優(yōu)化，提高了專科疾病的治愈率，更加方便周邊群眾，很大程度上緩解了看病難問題;由于醫(yī)保報銷比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)高于縣級、中醫(yī)高于西醫(yī)，也在一定程度上降低了醫(yī)療費用，惠及基層百姓。

3.2 “特色?？迫亍笔莿?chuàng)建和發(fā)展特色專科的必要條件 “特色?？迫亍敝笀F隊建設、技術提升、設備更新三個方面。人才隊伍建設是專科創(chuàng)建的核心，搭建結構合理、穩(wěn)定、高素質的團隊才能保障特色?？苿?chuàng)建的可持續(xù)發(fā)展。通過靈活多樣的學習方式，不斷引進新技術、新項目，構建比、學、趕、幫、超的人性化環(huán)境，逐漸形成“科有特色、人有專長”的局面，從而提升技術，增強競爭實力。同時，加強硬件建設，根據開展新技術項目的需要，及時更新醫(yī)療設備，為特色?？频奶厣盏於ɑA，為患者營造良好的就醫(yī)條件，吸引患者就近就早看病，提高診療人次，增加?？剖杖?，由此形成特色專科發(fā)展的良性循環(huán)。

3.3 發(fā)展特色?？茟⒁獾囊c ①摸準當地疾病譜，確保足夠穩(wěn)定的患者來源;②評估自身人才結構和特點，包括學有所長的高素質醫(yī)生及結構合理的團隊;③針對疾病自然病程、疾病輕重緩急、區(qū)域衛(wèi)生資源，做出合理可行規(guī)劃，定位診療目標人群［2］;④臨床科室設置應全局統(tǒng)籌，規(guī)范專科設置的設計，否則將造成科室重復設置，分科混亂，醫(yī)師業(yè)務范圍過窄、專業(yè)知識技能既不全又不專的現象，影響基層醫(yī)院醫(yī)療服務質量［3］;⑤通過遠程醫(yī)學信息平臺，整合上級醫(yī)院教學、專家資源。整合多方資源加強人才隊伍建設及學術支撐平臺搭建，及時獲取高端優(yōu)勢醫(yī)療資源的支持。

［1］鄭勇，楊崟璽，廖菁，等.小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色專科創(chuàng)建模式初探［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(6):189-191.

［2］馮益身，鄭勇，李幼平，等.四川省雙流縣鎮(zhèn)級醫(yī)療單位特色專科創(chuàng)建現狀調查［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2010(12):1390-1395.

［3］李幼平，陶鐵軍，孫丁，等.我國?？漆t(yī)師分類研究初探［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2004，4(3):177-178.