陳 鮮，傅 靜，呂春燕

(1.三六三醫(yī)院病理科，四川 成都 610041;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610072;3.成都市第五人民醫(yī)院病理科，四川 成都 611130)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是較少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤樣病變，約占肝臟原發(fā)性腫瘤的8%［1］。典型的FNH病理診斷一般不太困難，但當(dāng)病變纖維分隔明顯時(shí)或中央瘢痕不明顯，或鏡下纖維分隔纖細(xì)，纖維分隔里的膽小管不明顯時(shí)，就需要與肝硬化、肝細(xì)胞腺瘤、高分化肝細(xì)胞癌及一些其他肝臟腫瘤或瘤樣病變進(jìn)行鑒別，以免誤診或漏診。本文總結(jié)12例FNH的臨床病理特征，旨在提高對(duì)FNH的病理診斷認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集三六三醫(yī)院及四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院病理科2004～2012年病理確診為肝臟FNH病理檔案標(biāo)本12例，12例均為手術(shù)切除標(biāo)本。

1.2 方法 對(duì)12例FNH患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理學(xué)改變進(jìn)行分析，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)12例FNH的HE切片和免疫組化切片進(jìn)行重新復(fù)習(xí)，并補(bǔ)做免疫組化染色;另選5例肝硬化、3例肝腺瘤(HCA)、5例高分化肝細(xì)胞癌(HCC)作為對(duì)照觀察研究。所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，厚4 μm，常規(guī)HE染色。免疫組化標(biāo)記采用En-Vision二步法，按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作，采用高溫高壓抗原修復(fù)，DAB顯色，蘇木精復(fù)染及中性樹(shù)膠封固。PBS代替一抗作為陰性對(duì)照，用已知陽(yáng)性切片作為抗體陽(yáng)性對(duì)照。所用第一抗體CK19、Hepato-cyte(Hep Par1)、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(Glypican-3，GPC3)、CD34、AFP、CD10、HBsAg、HBcAg 及 Ki-67等均購(gòu)自邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司，EnVision試劑盒購(gòu)自基因生物技術(shù)公司。

1.3 結(jié)果判定 CK19、Hep Par1、GPC3、AFP、HB-sAg陽(yáng)性定位在胞質(zhì)，CD10和CD34在包膜，HBcAg和Ki-67在胞核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用Fisher精確概率法進(jìn)行免疫組化表型結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 12例FNH中男7例，女5例，年齡21～74歲，平均年齡37歲。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，7例體檢偶然發(fā)現(xiàn)肝臟有占位病變而無(wú)任何癥狀，其中4例表現(xiàn)為肝區(qū)不適或輕微疼痛、隱痛或不適感，1例因膽囊炎檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變。12例均無(wú)慢性肝炎病史，也無(wú)血清AFP升高。6例腫塊位于肝右葉，5例位于肝左葉，1例位于肝中葉。

2.2 影像學(xué)資料 4例有CT結(jié)果，1例診斷為腺瘤，2例診斷為FNH，1例診斷為占位病變，疑為肝癌。CT見(jiàn)肝內(nèi)低密度團(tuán)塊影，邊界清楚，增強(qiáng)可見(jiàn)病灶內(nèi)部血管影，中心可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀未強(qiáng)化區(qū)域。

2.3 大體觀察 12例均為單發(fā)病灶，送檢為帶部分肝組織的腫塊或單純腫塊切除標(biāo)本，腫塊最大徑為1～8 cm，平均3 cm，腫塊邊界較清楚，無(wú)明顯包膜，切面結(jié)節(jié)狀或分葉狀，灰白、灰黃色或黃褐色，7例可見(jiàn)典型的放射狀星狀瘢痕，質(zhì)地中等，瘢痕處質(zhì)地較韌，1例腫塊向肝臟表面突起，2例可見(jiàn)擴(kuò)張的血管，2例可見(jiàn)出血灶，1例可見(jiàn)灶性壞死灶。腫塊周圍均無(wú)肝硬化背景。

2.4 鏡下觀察 腫瘤由增生性肝細(xì)胞構(gòu)成，肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布，細(xì)胞無(wú)異型性，呈1～2層排列，結(jié)節(jié)大小不等，結(jié)節(jié)之間可見(jiàn)雜亂的纖維間隔穿插其中。典型的星狀瘢痕由增生的纖維組織、薄壁小靜脈、厚壁肝動(dòng)脈、增生小膽管和數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞構(gòu)成，中央瘢痕內(nèi)的動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚。3例出現(xiàn)灶性脂肪變性。周圍肝組織無(wú)肝硬化背景(圖1)。

圖1 FNH鏡下觀察(×100);圖2 FNH免疫組化表型a:CK19表達(dá)(×100);b:Hep Pdrl表達(dá)(×100)

2.5 免疫組化表型 ①纖維分隔內(nèi)增生的膽小管CK19呈陽(yáng)性表達(dá)(圖2)。②Hep Par1:12例FNH、5例肝硬化、3例HCA和5例高分化HCC均為肝細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性率100%;纖維分隔內(nèi)增生的膽小管Hep Par1陰性(圖3)。③CD34:CD34顯示FNH微血管雖然較豐富，但分布不均勻，主要分布在纖維瘢痕的兩側(cè)或其末端;而HCA和肝硬化微血管稀少，分布不均勻。高分化HCC微血管均呈特有的毛細(xì)血管化染色模式顯示腫瘤新生微血管數(shù)量顯著增加、均勻分布。④GPC3:12例FNH、5例肝硬化和3例HCA均無(wú)陽(yáng)性表達(dá)。5例高分化HCC中4例為陽(yáng)性(80%)。⑤AFP:12例FNH、5例肝硬化和3例HCA均無(wú)陽(yáng)性表達(dá)，5例高分化HCC僅1例陽(yáng)性(20%)。⑥Ki-67:12例 FNH、5例肝硬化和3例HA肝細(xì)胞陽(yáng)性率均≤5%;5例高分化HCC陽(yáng)性率平均為10%;高分化HCC增殖指數(shù)高于FNH、肝硬化和HCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。⑦HB-sAg和HBcAg:12例FNH、3例HCA和5例HCC均為陰性;5例肝硬化4例肝細(xì)胞HBsAg有陽(yáng)性表達(dá)，3例肝細(xì)胞核有HBcAg陽(yáng)性表達(dá)。

3 討論

FNH是一種肝細(xì)胞來(lái)源的良性非腫瘤性病變，病因目前仍然不完全清楚。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)NH與肝臟血管先天性畸形所致的局部肝細(xì)胞反應(yīng)性增生有關(guān)，是肝細(xì)胞對(duì)血液循環(huán)異常的一種局部增生性反應(yīng)［1～6］。克隆性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NH由多克隆細(xì)胞組成，是多克隆疾病，僅少數(shù)由單克隆性腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，說(shuō)明FNH是一種非腫瘤性病變，無(wú)重要的并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)惡變的傾向，少數(shù)病灶可自行縮小甚至消失。FNH確切的分子基礎(chǔ)尚不清楚，最近的FNH的轉(zhuǎn)錄子分析結(jié)果顯示，F(xiàn)NH中有Wnt/βcatenin通路的活化，而未檢測(cè)到β-catenin基因突變。盡管這些研究發(fā)現(xiàn)的意義尚不明確，尤其是當(dāng)該腫瘤被當(dāng)作血管異常時(shí)，這些觀察結(jié)果可能是生長(zhǎng)因子依賴性活化基因β-catenin異?；罨慕Y(jié)果。其次，在所有檢測(cè)的FNH中，編碼血管生成素1和2蛋白的相關(guān)基因水平隨ANGPT1/ANGPT2比值的增高而增高，F(xiàn)NH中似乎有一些通路的異常改變，也說(shuō)明血管異常改變是FNH發(fā)生的重要因素［7，8］。

FNH發(fā)病率不高，約占成人活檢人群的0.8%［1］。在肝臟的良性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于血管瘤，列第二位，研究發(fā)現(xiàn)，20%的FNH伴有肝臟血管瘤。在西方80%～90%的患者好發(fā)年齡為30～40歲婦女，75%可能與長(zhǎng)期服用避孕藥有關(guān)［1］，但避孕藥服用史與結(jié)節(jié)大小和數(shù)量并無(wú)相關(guān)性。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)是患者男多于女，男女患者比例約1.43～1.6 ∶1［5，6］，與服避孕藥關(guān)系也不大［5］。兒童也可發(fā)生。2/3為單發(fā)孤立性病灶，1/3為多發(fā)病灶［1］。本組病例平均年齡37歲，男、女比例為7∶5，全部為單發(fā)病灶。影像學(xué)CT示肝內(nèi)低密度團(tuán)塊影，邊界清楚，增強(qiáng)CT可見(jiàn)病灶內(nèi)部血管影［4］。

3.1 診斷 Wanless等［7］按照不同病理表現(xiàn)將FNH分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型2型。經(jīng)典型FNH占80%以上，病理表現(xiàn)為正常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，可見(jiàn)增生的膽管、擴(kuò)張的血管以及典型的纖維疤痕或者纖維條索，由于含有纖維組織故質(zhì)地較硬;經(jīng)典型的FNH手術(shù)標(biāo)本一般病理診斷不是太困難，而活檢標(biāo)本難以診斷FNH，確診需結(jié)合臨床、影像學(xué)和免疫組化標(biāo)記進(jìn)行。診斷FNH需要兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn):與良性肝細(xì)胞和匯管區(qū)門脈系統(tǒng)的對(duì)照。為避免肝硬化等造成診斷上的困擾，建議活檢時(shí)同時(shí)取結(jié)節(jié)周圍肝組織來(lái)加以對(duì)比。病理學(xué)特點(diǎn):經(jīng)典型FNH腫瘤大小從數(shù)毫米到10 cm以上，邊界清楚但無(wú)包膜，常具有特征性的中央或偏心性星形瘢痕，但FNH的變異型或早期FNH無(wú)星形瘢痕。經(jīng)典型FNH鏡下特點(diǎn):病灶內(nèi)肝細(xì)胞板不超過(guò)2個(gè)細(xì)胞，中央瘢痕纖維間隔伴隨明顯的小膽管增生和炎細(xì)胞(淋巴細(xì)胞或混合性炎細(xì)胞)浸潤(rùn)，其內(nèi)可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良性大血管和較多小動(dòng)脈。放射狀瘢痕內(nèi)可見(jiàn)匯管區(qū)樣結(jié)構(gòu)，但只見(jiàn)動(dòng)脈，未見(jiàn)靜脈和膽管結(jié)構(gòu)。在間質(zhì)和實(shí)質(zhì)交界處，常見(jiàn)膽汁淤積和/或膽管反應(yīng)。局部可出現(xiàn)脂肪變性，周圍肝組織正常無(wú)肝硬化背景。免疫表型特點(diǎn):CK19顯示中央瘢痕里小膽管(+);CD34主要顯示纖維瘢痕的兩側(cè)或其末端微血管;GPC3(－)，AFP(－)。

關(guān)于變異型或非經(jīng)典型FNH目前還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的本質(zhì)上為再生的結(jié)節(jié)現(xiàn)被稱為FNH變異型。變異型FNH在纖維化和膽管反應(yīng)方面都不如經(jīng)典型明顯，而且目前谷氨酰胺合成酶在變異型FNH中的表達(dá)情況還不清楚;此外，變異型FNH不同于經(jīng)典型FNH僅發(fā)生于正常肝組織內(nèi)，部分病例可在異常肝組織(脂肪變性或血管疾病等)的基礎(chǔ)上發(fā)生［1］。非經(jīng)典型又分為毛細(xì)血管擴(kuò)張型(telangiectatic focal nodular hyperplasia，TFNH)、混合性增生及腺瘤樣型和細(xì)胞不典型3個(gè)亞型［8］，其中最常見(jiàn)的為TFNH，可見(jiàn)正常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生，增生的膽管以及血管，但不含纖維成分，類似于血管瘤，質(zhì)較軟，有口服避孕藥史的FNH患者多屬于該類型，有報(bào)道TFNH的肝細(xì)胞來(lái)源于單克隆，不同于FNH的多克隆來(lái)源，與HCA似乎有更為相近的分子特征，且血管新生素(Angiopoietin 1，Ang 1;Angiopoietin 2，Ang2)mRNA在二者之間的不同表達(dá)，因而提出TFNH可能屬于HCA亞型，也可能是獨(dú)立的一類疾病［8，9］。因此了解不典型FNH特征對(duì)于該疾病的鑒別診斷有一定意義。

3.2 鑒別診斷 ①肝硬化:當(dāng)FNH纖維分隔明顯時(shí)，尤其是活檢標(biāo)本，難以與肝硬化相鑒別。肝硬化有慢性肝炎等基礎(chǔ)疾病，肝臟為彌漫性病變;免疫標(biāo)記HBsAg和 HbcAg常為陽(yáng)性，而 FNH陰性。②HCA:當(dāng)HCA出現(xiàn)纖維化或小管結(jié)構(gòu)時(shí)，需要與FNH鑒別。HCA結(jié)節(jié)一般有包膜，而FNH無(wú)包膜;HCA無(wú)FNH特征性的星狀瘢痕;HCA切面為均質(zhì)狀，常有出血壞死，而FNH為結(jié)節(jié)狀，出血壞死少見(jiàn);HCA肝細(xì)胞富含糖原，呈空泡狀，F(xiàn)NH無(wú);HCA無(wú)匯管區(qū)，無(wú)增生的小膽管，F(xiàn)NH有;HCA無(wú)大的厚壁血管，F(xiàn)NH常有。免疫表型特點(diǎn):HCA的CD34(－)或僅灶性陽(yáng)性表達(dá)，血管稀少。谷氨酰胺合成酶免疫標(biāo)記HCA(－)，F(xiàn)NH(+)。③高分化肝細(xì)胞癌，特別是纖維板層型肝細(xì)胞癌(Fibrolamellar hepatocellular carcinoma，F(xiàn)LC)，由于 FLC肝硬化背景少見(jiàn)，大體也可見(jiàn)放射狀瘢痕，需與FNH鑒別:FLC鏡下有特有的纖維板層結(jié)構(gòu)，癌巢被纖維組織有規(guī)則的圍繞，胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性顆粒狀，可見(jiàn)蒼白小體或毛玻璃樣小體，癌組織常有鈣化，腫瘤細(xì)胞GPC3(+)、AFP 可能(+)［10］。

3.3 治療和預(yù)后 手術(shù)切除是治療FNH的最佳選擇，既可去除病灶，又可明確診斷。FNH預(yù)后良好，手術(shù)切除后亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。與HCA不同，無(wú)潛在惡變之虞，并發(fā)癥罕見(jiàn)。本組6例隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)。

［1］Bioulac-Sage P，Balabaud C，Wanless I.WHO Classification tumors of the digested system［M］.Lyon:IARC Press，2010:198-204.

［2］周玉保，汪慧，周華邦，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生46例臨床分析［J］.臨床消化病雜志，2009，2(3):146-149.

［3］鞏麗，蘇勤，張宏圖，等.克隆性分析在肝細(xì)胞腺瘤與局灶性結(jié)節(jié)性增生鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2006，22(4):412-416

［4］周成香，劉亞斌，羅渝昆.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的超聲影像特征［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(1):34-37.

［5］嚴(yán)茂林，王耀東，田毅峰，等.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生265例診治分析［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(5):423-424.

［6］陳伶俐，紀(jì)元，許建芳，等.肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生238例臨床病理分析［J］.中華病理學(xué)雜志，2011，40(1):17-22.

［7］Sadowski DC，Lee SS，Wanless IR，et al.Progressive type of focal nodular hyperplasia characterized by multiple tumors and recurrence［J］.Hepatology，1995，21(4):970-975.

［8］Coleman WB.步宏，石毓君，馮莉主譯.分子病理學(xué):疾病的分子基礎(chǔ)［M］.北京:科學(xué)出版社，2012.

［9］Gouw AS，Zeng W，Buiskool M，et al.Molecular characterization of the vascular features of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma:a role for angiopoietin-1［J］.Hepatology，2010，52(2):540-549.

［10］Yao M，Yao DF，Bian YZ，et al.Oncofetal antigen glypican-3 as a promising early diagnostic marker for hepatocellular carcinoma［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2011，10(3):289-294.