陳海林，萬 慧，張春蓮

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000;2.廣西醫(yī)科大學研究生學院，廣西 南寧 530021)

近年來國內外報道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，但隨著急救醫(yī)療體制的完善，診斷和治療技術的進步，在異位妊娠發(fā)生嚴重出血之前即能診斷，得到及時治療。甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)作為保守治療的藥物，已在臨床廣泛應用，不同醫(yī)院、醫(yī)師選用的方法都有所不同。對255例異位妊娠患者采用兩種方法保守治療，現(xiàn)比較其療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2011年8月湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的保守治療異位妊娠患者255例，年齡18～41歲，平均28.7歲，停經(jīng)時間37～60天，平均50.7天。根據(jù)停經(jīng)史、陰道出血史、腹痛等癥狀、婦科檢查、血β-HCG測定、B超、后穹窿穿刺等檢查，綜合分析并確診為異位妊娠，并符合以下條件:①無藥物治療的禁忌癥;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③輸卵管妊娠包塊最大直徑≤5 cm;④熒光免疫測定法測血β-HCG＜5000 mIU/ml，連續(xù)兩次血 β-HCG測定值上升，證明為活胎;⑤患者生命體征穩(wěn)定，無明顯內出血;⑥血常規(guī)及肝腎功能檢查正常。將2009年8月至2010年8月收治的異位妊娠125例患者做為A組，2010年9月至2011年8月收治的異位妊娠130例患者做為B組。兩組年齡、停經(jīng)時間、血β-HCG及附件包塊最大直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。治療前將可能出現(xiàn)的不良反應及藥物治療失敗改行手術的后果告知患者及其家屬，同意后進行。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法 A 組肌肉注射 MTX 0.4 mg/(kg·d)，5天為1療程，間隔1周可開始第二療程。B組選用MTX+甲酰四氫葉酸鈣(CF)方案:MTX 1 mg/kg肌肉注射，一日1次，次日CF 0.1 mg/kg肌肉注射，1劑MTX和1劑CF作為1次化療劑量，總量為4次劑量，間隔1周可開始第二療程。治療期間禁飲酒、性生活及禁服含葉酸類的維生素制劑。

1.3 觀察指標 觀察腹痛及陰道出血情況，并監(jiān)測生命體征。治療結束后第4天及第7天測血β-HCG，之后每周一次，直至降至正常非孕水平，若血β-HCG較治療前下降＜15%，間隔一周可行下個療程。每周復查B超，觀察包塊變化情況。每天觀察副作用，若惡心、嘔吐、口腔潰瘍等，每3天復查血常規(guī)，了解有無骨髓抑制，每周復查肝腎功能，了解有無肝腎功能損害。

1.4 療效判定標準［1～3］①有效:血 β-HCG下降至非孕水平，臨床癥狀消失，附件包塊縮小或消失;②無效:治療過程中出現(xiàn)手術指征而手術治療。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPASS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組療效比較見表2，B組有效率優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.269，P＜0.05)。兩組不良反應比較見表3，不良反應差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療有效患者的療程比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者療效比較 ［n(%)］

表3 兩組患者不良反應比較 (n)

表4 兩組有效患者療程比較

3 討論

MTX為抗葉酸類抗腫瘤藥，MTX以競爭方式強力抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能變成四氫葉酸［2，3］，四氫葉酸在嘌呤類核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的合成中起輔酶作用，從而使DNA的合成遭受破壞。研究表明滋養(yǎng)細胞對其高度敏感。妊娠時滋養(yǎng)細胞處于增殖狀態(tài)，對MTX的抑制作用更加敏感。1983年Farabow報道應用MTX治療1例子宮頸妊娠，以后用MTX治療異位妊娠逐漸增多。MTX目前已成為應用最廣泛的治療異位妊娠的藥物［4］。

總結關于MTX單次注射與多次注射治療異位妊娠的文獻，發(fā)現(xiàn)多次注射的成功率高于單次注射［5］。而本研究的主要目的就是比較兩種多次注射治療異位妊娠的療效及副作用。影響治療成功率的因素，除了患者血β-HCG水平、附件包塊大小、有無腹痛及血葉酸水平，診治醫(yī)師的經(jīng)驗也很重要，治療過程中可能出現(xiàn)以下三種情況:①反應性HCG升高:用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時下降;②反應性腹痛:用藥后1周左右，約半數(shù)以上的患者出現(xiàn)一過性腹痛，多于4～12小時自行緩解;③56%患者可能出現(xiàn)附件包塊增大。故治療過程中，應該綜合判斷，不能輕易認為保守治療失敗，也不能堅持保守治療而延誤病情。本研究觀察了255例患者，有效率A組為86.4%，B組為95.4%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)，MTX+CF方案療效高于單用MTX方案，近年來有大量文獻報道了有關米非司酮聯(lián)合MTX保守治療異位妊娠，其有效率均高于單用 MTX［6，7］。MTX 作為以一種抗代謝藥物可能導致胃腸道反應、口腔潰瘍、肝腎功能損害及骨髓抑制等不良反應，嚴重時可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應、急性肺水腫及粒細胞缺乏的發(fā)生，影響治療效果甚至導致患者死亡［8～10］，本研究中不良反應A組12例，B組15例，多數(shù)僅為輕微惡心嘔吐及口腔潰瘍，極少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制及肝功能損害，均不需要特殊處理，停藥后自行恢復，兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.615)。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:109-110.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1437-1450.

［3］王澤華.婦產(chǎn)科治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:336-340.

［4］劉堯芳，黃薇.甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(11):869-870.

［5］Mol F，Mol BW，Ankum WM，et al.Current evidence on surgery，systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy:a systematic review and meta-analysis［J］.Human Reproduction Update，2008，14(4):309-319.

［6］何文君，李麗.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(2):53-54.

［7］鄧琦，柳露.甲氨蝶呤兩種應用方案聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床研究［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(10):764-766.

［8］景清，李戈.大劑量甲氨蝶呤治療兒童白血致嚴重不良反應2例報告［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(4):114.

［9］吳建龍.甲氨蝶呤過量致危及生命不良反應救治的藥學監(jiān)護［J］.藥品評價，2010，7(10):52-55.

［10］程秀峰，金琰.口服小劑量甲氨蝶呤導致全血細胞減少臨床分析［J］.臨床醫(yī)藥實踐雜志，2009，3(18)163.