陳鶴，陳宏才，席仁剛，彭萬宏

家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）是由于低密度脂蛋白受體基因突變引起的一組顯性常染色體遺傳缺陷病，以血清低密度脂蛋白升高為主要特征，伴有很高的心血管疾病發(fā)病率［1］。50%的FH 患者在60歲之前死于心肌梗死［2］，對(duì)其早期診斷可預(yù)防相關(guān)的冠心病的發(fā)病挽救更多人的生命［3-4］。當(dāng)累及心血管系統(tǒng)時(shí)可在影像學(xué)上有特征性的表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)這種表現(xiàn)可以為臨床提供有價(jià)值的診斷信息［5］?，F(xiàn)將臨床診斷的2例FH 64層螺旋CT 影像特點(diǎn)報(bào)告如下。

病例資料 病例1，男，19歲。發(fā)現(xiàn)皮膚多處黃色素瘤11年，間斷性胸悶氣短4年，胸痛3個(gè)月?；颊唛L(zhǎng)期服用月見草油口服，高膽固醇血癥未見好轉(zhuǎn)，自行停服?，F(xiàn)因夜間出現(xiàn)胸悶氣短癥狀來院進(jìn)一步診治。體檢：雙眼可見角膜弓，頸部、肘部、指關(guān)節(jié)、臀部、膝關(guān)節(jié)、跟腱、眼外眥等部位可見多個(gè)大小不等的黃色結(jié)節(jié)，部分融合，活動(dòng)度大，無壓痛。主動(dòng)脈瓣第2音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)Ⅲ／6級(jí)收縮期雜音。心電圖：V1～V5、Ⅰ、AVL 波T倒置。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇（TC）5.74mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.76mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.4mmol／L，甘油三酯（TG）0.81mmol／L，脂蛋白（a）79.9mg／L，超敏C反應(yīng)蛋白4.62mg／L。冠狀動(dòng)脈造影：左主干以及前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈病變。MDCT 示主動(dòng)脈瓣上、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈有不同程度狹窄，左主干、前降支及右冠狀動(dòng)脈病變（圖1～4）。

病例2，男，36歲。10d前出現(xiàn)發(fā)作性腹痛，程度較劇烈，每次持續(xù)10min自行緩解，伴胸悶、惡心、嘔吐，有稀水樣腹瀉，無粘液、膿血，體溫最高達(dá)39°。體檢：心率90次／分，血壓130／75 mmHg，頸部、肘部、膝關(guān)節(jié)、跟腱等部位可見多個(gè)大小不等的黃色結(jié)節(jié)，無壓痛。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)Ⅱ／6 級(jí)收縮期雜音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6ST 段倒置，呈冠狀動(dòng)脈T 波，Ⅲ、aVF病理Q 波。超聲心電圖：左室下壁及后間隔基底段透壁心肌損害，胸腹動(dòng)脈瘤形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：TC 15.4mmol／L，HDL-C 1.68mmol／L，LDL-C 12.24mmol／L，TG 2.7mmol／L，Lp（a）304mg／L，高敏C反應(yīng)蛋白12.1mg／L，WBC 11.4×109／L，中性粒細(xì)胞74.2%。MDCT 動(dòng)脈造影：左主干、前降支近中段、回旋支、右冠狀動(dòng)脈開口部及第二轉(zhuǎn)折處管壁彌漫軟斑塊，多發(fā)中到重度狹窄改變；主動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈管壁廣泛不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則，主動(dòng)脈全程管徑增寬，以降主動(dòng)脈下段、腹主動(dòng)脈為著，內(nèi)可見附壁血栓形成（圖5、6）。

討論 FH 的臨床表現(xiàn)：FH 是由第19對(duì)染色體上的LDL受體基因的多種突變所引起的，LDL的受體缺陷引起血漿LDL代解代謝障礙、使血漿的LDL濃度異常升高。臨床表現(xiàn)為①高膽固醇血癥：純合子FH 患者是由于從其父母各遺傳獲得一個(gè)異常的LDL 受體基因，在患者體內(nèi)沒有或很少有功能性的LDL受體，因而造成患者血漿中膽固醇水平高出正常人6～8倍；雜合子LDL受體數(shù)目?jī)H為正常數(shù)目的一半，故其血清總膽固醇水平較正常人明顯升高，大部分患者血清總膽固醇水平最終可達(dá)9.1～12.9μmmol／L；②特征性黃色瘤：主要位于足跟、肘、膝、手背的肌腱，足部、眼瞼內(nèi)眥等處。純合子在兒童時(shí)期出現(xiàn)，而雜合子多在30～60歲出現(xiàn)，為膽固醇積聚于間質(zhì)間隙和組織巨噬細(xì)胞內(nèi)所致；③早發(fā)的心血管疾?。杭兒献覨H 患者較早出現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化，多在10 余歲時(shí)就出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征，如得不到有效的治療，這些患者很難活到30歲，雜合子男性患者通常在40～50歲出現(xiàn)冠心病癥狀，而女性患者則大約比男性遲10年發(fā)生；④陽性家族史：目前已知，其遺傳方式主要是常染色體顯性遺傳。

圖1 左主干開口部可見鈣化，管腔局限性重度狹窄（箭）。 圖2 右冠狀動(dòng)脈開口部可見鈣化，管腔局限性重度狹窄（箭）。圖3 頭臂動(dòng)脈管壁增厚，以左頸總動(dòng)脈為著（箭）。 圖4 主動(dòng)脈瓣上管壁鈣化，管徑小于同水平降主動(dòng)脈（箭）。圖5 主動(dòng)脈瓣上管壁鈣化（箭）。 圖6 降主動(dòng)脈管徑增寬，管壁增厚，管腔不規(guī)則（箭）。

FH 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人膽固醇＞7.8mmol／L，16 歲以下兒童膽固醇＞6.7mmol／L 或成人LDL-C＞4.9mmol／L，患者或親屬有腱黃色瘤者診斷為FH，其中膽固醇＞16mmol／L，患者有腱黃色瘤者診斷為純合子FH，未達(dá)純合子標(biāo)準(zhǔn)者診斷為雜合子FH［6］；對(duì)雜合子FH 的診斷，DLN 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)的量化［5］。對(duì)照以上兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者報(bào)道的兩例患者均可確診為FH。

FH 的心血管疾病特征：FH 以較早發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化為特征，累及部位比較特殊，常累及升主動(dòng)脈根竇部、主動(dòng)脈瓣及冠狀動(dòng)脈開口部位，引起主動(dòng)脈瓣增厚鈣化出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄或（和）關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣上狹窄及冠心病常為多支病變，并以累受冠狀動(dòng)脈近端為特點(diǎn)。對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈根部病變?cè)诩兒献有虵H 中常見，有人認(rèn)為發(fā)生這種情況是由于幼年時(shí)期動(dòng)脈粥樣硬化引起升主動(dòng)脈壁的生長(zhǎng)障礙，LDL 的高濃度可能會(huì)阻止主動(dòng)脈生長(zhǎng)基因的表達(dá)，從而影響主動(dòng)脈的生長(zhǎng)發(fā)育，而雜合子型中的主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部病變是由嚴(yán)重的膽固醇血癥加快了主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈的退行性病變所致。筆者所報(bào)道的2例主要累及主動(dòng)脈根部及冠狀動(dòng)脈近端，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

FH 的MDCT 檢查及意義：FH 特征性的心血管表現(xiàn)決定了FH 患者累及心血管系統(tǒng)，其影像學(xué)表現(xiàn)也具有其特征性。表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部病變，如果加以注意和認(rèn)識(shí)可為臨床確定診斷提供可靠的診斷信息。Jones等［7］報(bào)道了4 例HFH 患者，橫斷面電子束CT 掃描顯示該組患者均有嚴(yán)重的主動(dòng)脈根部狹窄及鈣化。馬展鴻等［6］報(bào)道1例FH 患者行電子束CT 增強(qiáng)掃描，顯示了主動(dòng)脈瓣上狹窄。本組2 例年輕患者M(jìn)DCT均顯示主動(dòng)脈根部鈣化，具有特征性。目前64層螺旋CT 已開始應(yīng)用，其無創(chuàng)、價(jià)廉及應(yīng)用范圍廣等優(yōu)勢(shì)使該技術(shù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)FH 特征性心血管病變，評(píng)估其心血管病變情況，特別是冠狀動(dòng)脈病變情況，指導(dǎo)臨床及時(shí)治療，并可以對(duì)患者進(jìn)行追蹤復(fù)查。

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