彭 燕程 也張斯文

1.長(zhǎng)春大學(xué)校醫(yī)院醫(yī)技科，吉林 長(zhǎng)春 130022；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院；吉林 長(zhǎng)春 130022

視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈與鞍區(qū)結(jié)構(gòu)位置關(guān)系的CT研究

彭 燕1程 也2張斯文2

1.長(zhǎng)春大學(xué)校醫(yī)院醫(yī)技科，吉林 長(zhǎng)春 130022；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院；吉林 長(zhǎng)春 130022

目的：通過(guò)CT對(duì)視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈在鞍區(qū)的位置進(jìn)行研究并為神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)鼻蝶的鞍區(qū)手術(shù)提供指導(dǎo)。方法：觀察并測(cè)量120個(gè)成人顱腦CT圖像，并通過(guò)多平面重建技術(shù)進(jìn)行冠狀面、矢狀面和軸面的測(cè)量。結(jié)果：①視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁與經(jīng)鞍底正中矢狀線的距離為平面1處：13.66±0.84mm，平面2處：11.14±0.98mm，平面3處：7.99±1.02mm；②BO與BM1的夾角為平面1處：89.61±6.38°，平面2處：82.34±7.45°，平面3處：83.99±5.90°；③頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁與經(jīng)鞍底正中矢狀線的距離為在平面4處：10.23±2.26mm，平面5處：8.82±3.15mm，平面6處：8.85±1.58mm；④BA2與BM2的夾角為74.99±5.21°；BA1與BM1的夾角為97.12±12.05°；⑤視神經(jīng)管與水平線的夾角為10.14±4.99°。結(jié)論：視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈在鞍區(qū)的位置的測(cè)量，可為二者的位置的解剖學(xué)研究和內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶進(jìn)行鞍底的手術(shù)提供指導(dǎo)。

頸內(nèi)動(dòng)脈；視神經(jīng)管；蝶竇；鞍區(qū)；經(jīng)鼻蝶手術(shù)

視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈與鞍區(qū)結(jié)構(gòu)關(guān)系 （如蝶竇、鞍底）比較復(fù)雜，視神經(jīng)管位于視神經(jīng)管內(nèi)而頸內(nèi)動(dòng)脈位于海綿竇內(nèi)，稱為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（cavernous segment of the internal carotid artery，CSICA）［1－2］。視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈都可以突入蝶竇并且在蝶竇腔內(nèi)形成隆突［3－4］。因此它們?cè)陬i內(nèi)動(dòng)脈瘤切除、垂體瘤切除等經(jīng)蝶竇的手術(shù)中需要被特殊保護(hù)［5］。如果打開蝶竇側(cè)壁時(shí)未進(jìn)行限制會(huì)造成視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷［6］，因此，對(duì)視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確的定位十分重要。已有很多文獻(xiàn)報(bào)道以視神經(jīng)隆突和頸內(nèi)動(dòng)脈隆突作為蝶竇側(cè)壁開口的標(biāo)志，但這些隆突在不同人所形成的程度不同，并由很大一部分缺如的情況，因次，CT的測(cè)量提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)是必要的。

1 材料和方法

觀測(cè)120例健康成年人的蝶竇CTA影像，男69例，女51例，所選取的成年人樣本年齡為19～76歲（平均48.3歲），圖像不含蝶竇畸形，垂體腺瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈畸形的患者。測(cè)量地點(diǎn)為吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，儀器為東芝320排容積CT（片層0.5mm）。所有圖像進(jìn)行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。

測(cè)量平面的選擇：選取6個(gè)冠狀平面 （圖1）和一個(gè)垂直平面 （圖4），各個(gè)平面的位置見表1，選取的測(cè)量線段的位置見表2。

①在平面1、2、3測(cè)量OC內(nèi)側(cè)壁與經(jīng)鞍底正中矢狀線的距離以及線BO和BM1之間的夾角（圖2，圖3）；

②在平面7測(cè)量OC和水平線的夾角（圖5）；

表1 測(cè)量平面

表2 測(cè)量所用輔助線與測(cè)量距離

③在平面4、5、6測(cè)量ICA內(nèi)側(cè)壁和經(jīng)鞍底正中矢狀線的距離（圖6），在平面5測(cè)量BA2和BM2的距離；

④在平面4進(jìn)行線BA1與線BM1夾角的測(cè)量（圖7）

統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

在CTA上可以在冠狀面、矢狀面和軸面清楚看到OC和ICA的位置及走形。OC在冠狀面上類似“蝶眼狀”在矢狀面上類似 “軌道狀”。視神經(jīng)管呈相對(duì)低密度兒頸內(nèi)動(dòng)脈呈相對(duì)高密度。測(cè)量結(jié)果表明視神經(jīng)管和境內(nèi)動(dòng)脈都有很好的對(duì)稱性。

2.1 視神經(jīng)管與鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的關(guān)系

OC內(nèi)側(cè)壁與鞍底正中矢狀線的距離見表3。

表3 OC內(nèi)側(cè)壁與鞍底正中矢狀線的距離（mm）

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)ANOVA分析，在L1、L2和L3之間存在顯著差異。經(jīng)Student－t檢驗(yàn)，L1與L2之間以及L2與L3之間存在顯著差異。且男女之間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。BO與BM1的夾角見表4。統(tǒng)計(jì)結(jié)果t檢驗(yàn)表明R1與R2間無(wú)顯著差異，但R3與R1之間以及R3與R2之間存在顯著差異，表明R3與R1和R2存在差異，且數(shù)據(jù)顯示R3更接近90°，因此視神經(jīng)管在平面3位置與蝶竇上緣幾乎平齊。

表4 BO與BM1的夾角

表5 頸內(nèi)動(dòng)脈與鞍底正中矢狀線的距離 （mm）

視神經(jīng)管與水平線的夾角為右側(cè)10.14±4.99°；左側(cè)9.99±5.03°

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈與鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的關(guān)系 頸內(nèi)動(dòng)脈與鞍底正中矢狀線的距離見表5，結(jié)果在平面4相對(duì)較大在平面6相對(duì)較小，與WEI［7］以及XUE［8］的結(jié)果一致。線BA2與BM2的夾角為右側(cè)74.99±5.21°，左側(cè)76.02±5.98°；線BA1與BM1的夾角為右側(cè)97.12±12.05°，左側(cè)98.00±11.02°。

3 討論

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)可以在較小創(chuàng)傷的情況下進(jìn)行垂體瘤頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)，而較小的創(chuàng)傷意味著更小的手術(shù)成本，更短的恢復(fù)時(shí)間，更容易控制的手術(shù)并發(fā)癥而達(dá)到更好的外科治療效果［6，9－11］。對(duì)于腫瘤的切除來(lái)說(shuō)，完整地暴露病灶是安全手術(shù)的保障［12］，而對(duì)于經(jīng)蝶入路來(lái)說(shuō)，對(duì)蝶骨側(cè)壁的破壞增加了損傷視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)性，而OC與ICA形態(tài)的多樣性意義蝶竇氣化的程度差異也增加了OC和ICA損傷的危險(xiǎn)性［13］。雖然視神經(jīng)隆突和頸內(nèi)動(dòng)脈隆突可作為手術(shù)的重要標(biāo)志，但它們?cè)诤艽笠徊糠秩酥袝?huì)缺如［3］，從而又增加了手術(shù)的難度。因此尋找視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈和鞍區(qū)其它固定結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系變得更加重要。

3.1 OC的位置以及和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的關(guān)系 視神經(jīng)損傷依然是經(jīng)蝶手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。視神經(jīng)隆突被確定為是進(jìn)行蝶竇開窗的最外界限，但除了視神經(jīng)隆突缺如的可能性外 （86.6%可見［14］），視神經(jīng)的近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段也無(wú)法形成隆突。因此CT的測(cè)量可在無(wú)法參考視神經(jīng)隆突的情況下提供幫助。

同時(shí)，結(jié)節(jié)隱窩（Tubercular recess，TR）是視神經(jīng)管的起始部位也是視神經(jīng)進(jìn)入視神經(jīng)管的部位［3］，TR唯一交叉前溝的正下方，平面1、平面2、平面3的位置可以根據(jù)TR的位置而確定。而對(duì)OC的測(cè)量結(jié)果提示：為了避免對(duì)視神經(jīng)的損傷，在TR前3mm處，開窗的寬度應(yīng)該小于7.80±1.23mm（右側(cè)），7.92±1.14mm（左側(cè)）；在TR前6mm處，開窗的寬度應(yīng)該小于11.35±1.08mm（右側(cè)）11.09±1.12mm（左側(cè)）；在TR前9mm處，開窗的寬度應(yīng)該小于13.97±0.78mm（右側(cè)）14.01±0.87（左側(cè)）。

由于蝶竇的頂端很容易確定，因此線BO與BM1的角度可以通過(guò)蝶竇頂端尋找OC的位置。

3.2 ICA的位置以及和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的關(guān)系 當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈隆突缺如時(shí)，鞍底正中點(diǎn)，蝶竇頂端可以作為尋找頸內(nèi)動(dòng)脈的標(biāo)志。由于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的高度有時(shí)不一致，因此在冠狀面上進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁距離鞍底中線距離的測(cè)量?jī)?yōu)與軸面 （圖6）。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁與鞍底正中矢狀線之間的距離可以視為蝶竇側(cè)壁開窗的最大距離。因此，在頸內(nèi)動(dòng)脈前曲部，開窗的寬度應(yīng)該小于10.23±2.26mm（右側(cè)），10.12±2.21mm（左側(cè)）；在鞍底中點(diǎn)，開窗寬度應(yīng)該小于8.82±1.15mm（右側(cè)），8.76±1.23mm（左側(cè)）；在頸內(nèi)動(dòng)脈后曲部，開窗寬度應(yīng)該小于8.85±1.58mm（右側(cè)），8.45±1.61mm（左側(cè)）。

鞍底最中點(diǎn)也是垂體窩的最低點(diǎn)，它已經(jīng)被研究和定位［15］。根據(jù)線BA2和BM2的夾角和鞍底最低點(diǎn)的位置可以確定ICA的位置。同時(shí)，在頸內(nèi)動(dòng)脈的前曲段，根據(jù)線BA1和BM1的夾角以及蝶竇頂部中點(diǎn)可以確定頸內(nèi)動(dòng)脈的位置。

4 結(jié)論

由于OC和ICA在CTA上較易發(fā)現(xiàn)，因此我們可以根據(jù)影像學(xué)的定位進(jìn)行術(shù)前定位。同時(shí)，精確的數(shù)據(jù)測(cè)量也是必不可少的。研究表明，OC和ICA與鞍區(qū)結(jié)構(gòu)之間有一定的關(guān)系，因此OC和ICA的位置可以根據(jù)這些結(jié)果進(jìn)行確定。

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The position of optic canal and internal carotid artery in sella region：CT study

Yan Peng1，Ye Cheng2，Siwen Zhang2
1.Changchun University Hospital，Medical department；2.Norman Bethune Medical School of Jilin University

Background：The position of Optic canal（OC）and internal carotid artery（ICA）are relatively complex in sella region，they can be injured in the transsphenoidal surgery and result in severe complications such as haemorrhage and optic nerve damage.Purpose：the aim of our study is to provide new specific and comprehensive data about the location of OC and ICA in sella region in order to guide surgeons through the difficulties in the approaches.Material and method：Computer topographic angiography（CTA）images of 120 sphenoid sinuses in adultswere reviewed.Themeasurementwas on coronal，sagittal and axis planes aftermultiplanar reconstruction（MPR）.We selected 6 coronal planes（plane1 to plane6）tomake themeasurement.Results：The distance between themedial wall of OC and the sagittalmidline of sella bottom were 13.66±0.84mm in plane1，11.14±0.98mm in plane2，7.99±1.02mm in plane3.The angle between line BO and BM1 were 89.6±6.38 degree in plane1，82.34±7.45 degree in plane2，83.99±5.90 degree in plane3.The distance between ICA and the sagittalmidline of sella bottom were 10.23±2.26mm in plane4，8.82±1.15mm in plane5，8.85±1.58mm in plane6.The angle between line BA2 and BM2 was74.99±5.21 degree；the angle between line BA1 and BM1 was 97.12±12.05 degree.The angle between OC and the horizontal line was 97.12±12.05 degree.Conclusion：After finding the relationships among OC，ICA and the structures in sella region，we can have amore comprehensive anatomical understanding of them as well as the clinical importance of the location of them.

ICA；OC；Sphenoid sinus；Sella region；Transsphenoidal approach

R651.1

A

1007－8517（2013）11－0060－04

2013.03.19）