袁東彬 楊武 賴峰 楊小立

老年患者在手術(shù)之后最常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥為術(shù)后的認(rèn)知功能發(fā)生障礙，簡(jiǎn)稱POCD。多數(shù)為一過性，但是仍有部分會(huì)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙，甚至有患者永久認(rèn)知功能發(fā)生損害。出現(xiàn)POCD癥狀會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)延遲并延長(zhǎng)住院的時(shí)間，對(duì)老年患者的日常生活以及工作都會(huì)產(chǎn)生影響［1］。目前，POCD原因仍不明確，影響因素包括藥物麻醉作用以及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等。研究發(fā)現(xiàn)利用全身-硬膜外進(jìn)行復(fù)合的麻醉可以明顯的減少患者使用麻醉藥的量，同時(shí)能夠加快蘇醒，在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行復(fù)合型的硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效減輕由于手術(shù)引起應(yīng)激的反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2010年1月至2012年1月接受治療的100例非心臟手術(shù)老年患者進(jìn)行治療分析，隨機(jī)將患者分成兩組，每組50例患者，其中一組接受全身的麻醉，然后采取術(shù)后的靜脈鎮(zhèn)痛，另一組行全身-硬膜外的復(fù)合型麻醉方式，然后在手術(shù)后采取硬膜外的鎮(zhèn)痛。所有患者都是擇期行開腹手術(shù)，患者的年齡全部是＞65歲老年患者，其中有男59例，年齡65～89歲，另有女41例，年齡66～91歲。對(duì)于有精神疾病史的患者或者是不能完成神經(jīng)、精神測(cè)驗(yàn)及拒絕研究者除外。并對(duì)所有的患者進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，測(cè)試內(nèi)容包括神經(jīng)、精神功能等9項(xiàng)，測(cè)試時(shí)間分別是術(shù)前1 d以及手術(shù)后的第7天進(jìn)行，功能惡化標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過功能測(cè)驗(yàn)后的值低于或者高于手術(shù)前水平的20%;如果患者在手術(shù)之后的2個(gè)或者是2個(gè)以上功能測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目都出現(xiàn)了惡化則可以判定患者出現(xiàn)術(shù)后的認(rèn)知障礙。

1.2 方法 全身麻醉方法:使用4～6 μg/L每升的芬太尼，使用SLG靶控的輸注泵進(jìn)行，麻醉誘導(dǎo)采用1～2 mg/kg丙泊酚以及0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨進(jìn)行靜脈注射;術(shù)中維持麻醉采用芬太尼和低于4%濃度的七氟烷，維持肌松則是通過靜脈順苯磺酸阿曲庫(kù)銨注射;術(shù)畢前分次注射嗎啡，達(dá)到術(shù)后的鎮(zhèn)痛目的［2］。

全身-硬膜外的復(fù)合麻醉方法:根據(jù)手術(shù)選擇相應(yīng)的椎體間隙進(jìn)行硬膜外的穿刺而放置導(dǎo)管，以質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%給予3～4 ml利多卡因，采用芬太尼、丙泊酚以及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨進(jìn)行靜脈注射實(shí)現(xiàn)全麻的誘導(dǎo);手術(shù)中經(jīng)外管輸注2% 利多卡因3～8 ml/h，并配合低濃度七氟烷維持麻醉，并間斷注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨;術(shù)后自控鎮(zhèn)痛從硬膜外進(jìn)行［3］。

術(shù)中進(jìn)行心電圖和動(dòng)脈血壓以及脈搏的血氧飽和度還有呼氣末的二氧化碳分壓，同時(shí)監(jiān)察氣道壓以及尿量，還要持續(xù)的監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓并記錄患者出血量和輸血量以及輸液量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。組內(nèi)資料采用配對(duì)檢驗(yàn);組間資料采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，分析POCD因變量和可能影響POCD自變量，并進(jìn)行回歸性分析，篩選影響POCD因素［4］。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床資料，比如性別比例、并發(fā)癥的發(fā)生概率以及ASA的分級(jí)之間的差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。雖然兩組患者在麻醉用藥上區(qū)別明顯，但是患者的手術(shù)種類以及手術(shù)中的出血量和輸血量之間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

兩組患者在術(shù)后的神經(jīng)、精神的功能發(fā)生變化，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)神經(jīng)、精神功能的測(cè)驗(yàn)值和術(shù)后的各個(gè)單項(xiàng)的測(cè)驗(yàn)產(chǎn)生功能性的惡化概率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和手術(shù)前的測(cè)驗(yàn)值比較，經(jīng)過全身-硬膜外的復(fù)合麻醉患者測(cè)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)明顯的降低，但是該組的其他測(cè)驗(yàn)數(shù)據(jù)和全身的麻醉差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。全部老年患者在術(shù)后POCD的總發(fā)生率是46%，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)后神經(jīng)精神測(cè)驗(yàn)功能惡化的發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

研究顯示老年患者在腹部手術(shù)后早期有46% 發(fā)生了POCD，但不同的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對(duì) POCD發(fā)生與否的影響差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙因素，通過進(jìn)行回歸的分析篩選出受教育的年限以及手術(shù)的種類兩種，結(jié)合文獻(xiàn)研究認(rèn)為的因素比如年齡和術(shù)后的并發(fā)癥以及患者的分組共5項(xiàng)因素。分析顯示教育程度低以及普通的外科手術(shù)是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這與以往研究結(jié)果一致［4］。另外，本研究沒有觀察患者在術(shù)后的遠(yuǎn)期POCD情況。但研究表明，術(shù)后早期POCD對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知減退有預(yù)后作用，所以，對(duì)老年患者手術(shù)之后早期觀察具有非常重要臨床意義。

［1］ Lu CH，Borel CO，Wu CT，et al.Combined general-epidural anesthesia decreases the desflurane requirement for equivalent A-line ARX index in colorectal surgery.Acta Anaesthesiologica，2007，108(S):380-400.

［2］ Sel wood A，Orrell M.Long termcognitive dysfunction in ol-der people after non-cardiac surgery.British Medical Journal，2007，57(S):412-435.

［3］ 吳衛(wèi)東，姜春南，尹丹琴，等.老年非心臟手術(shù)患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床分析.江蘇醫(yī)藥，2011，9(14):245-246.

［4］ 王世英，孔玲，畢光焰，等.硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年下肢關(guān)節(jié)置換及植入物內(nèi)固定治療后早期認(rèn)知功能的影響.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(35):6514-6517.