王健 唐旦華 徐鳳娟 朱玉興 王彩紅

子宮動(dòng)脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床價(jià)值

王健 唐旦華 徐鳳娟 朱玉興 王彩紅

目的探討子宮動(dòng)脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)22例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的患者進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤(MTX)和明膠海綿條栓塞, 3～5 d后行清宮術(shù)。結(jié)果22例患者均成功實(shí)施了子宮動(dòng)脈化療栓塞, 清宮時(shí)出血量平均20 ml,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪2～3個(gè)月, 月經(jīng)均恢復(fù)正常。結(jié)論子宮動(dòng)脈化療栓塞是治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的一種很有價(jià)值的方法, 值得臨床推廣使用。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠; 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù); 清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一種孕囊種植在原剖宮產(chǎn)瘢痕部位的異位妊娠, 隨著剖宮產(chǎn)率的增加, 超聲影像技術(shù)的進(jìn)步, 以及醫(yī)生對(duì)CSP認(rèn)識(shí)的提高, CSP 發(fā)生率及確認(rèn)率增加。因子宮峽部薄弱, 肌纖維收縮力差, CSP患者易發(fā)生子宮破裂和無(wú)法控制的大出血, 可危及患者生命或喪失生育能力, 其合理治療尤為重要[1]。近3年來(lái)我院采用子宮動(dòng)脈化療栓塞治療CSP取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院從2009年開(kāi)展子宮動(dòng)脈栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠, 本文選擇了2010年1月至2011年4月治療的22例CSP, 進(jìn)行子宮動(dòng)脈化療栓塞治療。所有病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史、既往剖宮產(chǎn)史、盆腔檢查、尿妊娠試驗(yàn)假、血清hCG測(cè)定以及陰道超聲檢查做出診斷。22例患者年齡為28～43歲, 平均35歲, 22例患者停經(jīng)天數(shù)36～79 d, 血hCG 7932.50-128745.33IU/m l (化學(xué)發(fā)光法)平均64412.25 IU/ml，既往孕次1～5次。其中1例清宮前未行子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery chemo-embolization, UACE)，術(shù)后出血1000 ml以上，緊急行UACE術(shù)。21例有不規(guī)側(cè)陰道少量出血，均為清宮術(shù)前行UACE術(shù)。

1.2治療方法 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸透等檢查，建立靜脈通道。局部麻醉下, Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影(5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管或者C2、單彎導(dǎo)管)，路徑下(raodmanp)將導(dǎo)管分別超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈(見(jiàn)附圖1)，灌注甲氨蝶呤(MTX) 50～75 mg, 后用明膠海綿顆粒栓塞。栓塞后3～5 d內(nèi)宮腔鏡下行清宮術(shù)。清宮后3 d, 復(fù)查陰道彩超及hCG, 確診無(wú)殘留物, 血hCG基本降至正常者, 臨床治療出院。

1.3術(shù)后處理 栓塞術(shù)后平臥12～24 h, 右下肢伸直,穿刺部位壓沙袋(也可用血管縫合鞘) 6～12 h,觀察穿刺部位敷料有無(wú)滲血，下肢血管足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.4術(shù)后對(duì)癥處理 觀察患者的生命體征, 陰道流血情況, 24 h后可下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1子宮動(dòng)脈造影表現(xiàn) 21例子宮動(dòng)脈明顯增粗外移，局部可見(jiàn)對(duì)比較濃染，未見(jiàn)明顯造影劑外溢。1例可見(jiàn)一側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲、變形，其上、下行支可見(jiàn)造影劑外溢(見(jiàn)圖2)。

2.2治療效果 22例患者均成功實(shí)施了子宮動(dòng)脈化療栓塞, 技術(shù)成功率100%。術(shù)前出血患者手術(shù)后迅速止血。清宮時(shí)出血僅15～30 ml 平均20 ml。21例均一次清宮干凈。所有清宮組織物送病理檢查, 見(jiàn)變性絨毛或機(jī)化胚物。

2.3不良反應(yīng) 術(shù)后明顯缺血性疼痛感2例, 對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，其余20例表現(xiàn)為不同程度的腰骶部墜脹疼痛, 均可耐受, 未行處理; 發(fā)熱2例，術(shù)后出現(xiàn)體溫上升38℃左右, 給予抗生素治療，3 d后體溫恢復(fù)正常。不規(guī)則陰道出血10例, 量少, 色暗紅; 1例有輕微胃腸道反應(yīng), 惡心, 欲吐, 食欲差。

2.4隨訪 隨訪2～3個(gè)月, 月經(jīng)均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1子宮動(dòng)脈化療栓塞治療CSP的意義 CSP貿(mào)然清宮, 可能發(fā)生無(wú)法控制的大出血, 甚至子宮破裂危及患者生命[2], Nawroth等[3]最早報(bào)道使用子宮動(dòng)脈栓塞治療CSP聯(lián)合藥物保守治療成功, 并認(rèn)為該法是唯一可替代子宮切除術(shù)控制盆腔出血的方法。本文作者非常同意這一觀點(diǎn)。我院于2007年開(kāi)展子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科產(chǎn)后大出血, 于2009年用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療, 能有效控制清宮術(shù)后大出血的發(fā)生幾率，效果非常滿意。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，子宮動(dòng)脈栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠技術(shù)成功率高，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2子宮動(dòng)脈化療栓塞治療CSP的優(yōu)點(diǎn) ①直接阻斷子宮血液循環(huán), 使局部病灶缺血缺氧, 發(fā)生機(jī)化壞死。②子宮血流阻斷,陰道流血迅速被控制。③因子宮血流阻斷, 清宮時(shí)出血少, 避免了創(chuàng)傷性開(kāi)腹手術(shù), 保留了患者的生育功能。④經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注MTX局部血藥濃度高, 藥物效價(jià)可提高2～22倍[4]，能有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞使其逐漸萎縮, 治療效果明顯。我們推薦使用明膠海綿栓塞，因?yàn)槠湓谒ㄈ?4～21 d開(kāi)始吸收, 3個(gè)月后吸收完全, 不影響生殖器官結(jié)構(gòu)和功能[5]。

3.3清宮時(shí)機(jī)的選擇 我們認(rèn)為在術(shù)后3～5 d內(nèi)清宮是最佳時(shí)期, 因?yàn)槊髂z海綿栓塞血管后繼發(fā)性引起血小板的聚集, 血栓栓塞, 72 h 后栓塞形成較為完全, 而MTX 的作用3～4 d達(dá)高峰, 術(shù)后3～5 d內(nèi)清宮,栓塞的血液尚未再通, 而胚胎絨毛已壞死機(jī)化, 術(shù)中出血少。我們的研究證實(shí)，經(jīng)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，清宮時(shí)平均出血20 ml。在宮腔鏡下可順利清除妊娠物，避免子宮穿孔及妊娠物殘留, 本組22例CSP患者均1次清宮成功。

3.4子宮動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥及防治 由于盆腔器官的特殊性, 雙側(cè)動(dòng)脈栓塞后子宮體的正常血供可通過(guò)其他側(cè)支循環(huán)來(lái)供血, 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后一般不會(huì)造成子宮的缺血壞死, 故子宮瘢痕妊娠的介入治療一般不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。必須注意: 如該術(shù)操作不當(dāng), 栓塞過(guò)程中有可能血管誤栓，我們的方法是，明膠海綿顆粒剪成2 mm×2 mm大小，先將導(dǎo)管頭送至靶血管遠(yuǎn)段注射明膠海綿，逐漸后撤至近段，所有的過(guò)程必須在透視下嚴(yán)密監(jiān)視注射，避免栓塞劑返流引起的誤栓，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及下肢循環(huán)情況。術(shù)后常有下腹痛和發(fā)熱,為栓塞后綜合征, 可對(duì)癥處理, 可緩解。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免抗生素的使用，栓塞中局部灌注MTX, 由于靶器官的首過(guò)提取及首過(guò)代謝作用, 逆轉(zhuǎn)了化療藥物的不良反應(yīng), 較靜脈給藥不良反應(yīng)大大減少,不會(huì)對(duì)肝、腎功能造成損害, 本文僅有1例輕微胃腸道反應(yīng)。

總之, 我們認(rèn)為, 子宮動(dòng)脈化療栓塞治療CSP安全有效, 止血迅速, 創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少, 恢復(fù)快, 能保留臟器功能等優(yōu)點(diǎn), 具有良好的臨床效果, 是治療CSP患者首選的治療方法, 值得臨床推廣使用。

[1] Chih-Yuan Chang, Meng-TzungWu, Jin-Chung Shih, et al. Preservation of uterine in tegrity via transarterial embolization under postoperative massive vaginal bleeding due to cesarean scar pregnancy. Taiwanese J ObstetGynecol,2006,45(2)：183-187.

[2] Lee CL, Wang C J, Chao A, et al. Laparoscopicm anagemeng of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Repro,1999, 14(5):1234-1236.

[3] Nawroth F, Foth D, Wilhelm L, et al. Conservative treatmeng of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexale: a case report. Eur J Obstet Ynecol Biol,2001, 99(1)：135-137.

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[5] 蘭為順,楊文忠,衷先宏,等.宮頸妊娠的介入治療.實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23 (10)：1389-1391.

Applicationofuterinearterychemo-embolizationincaesareanscarpregnancy

WANGJian,TANGDan-hua,XUFeng-juan,etal.

TheFirstPeople’sHospitalofTaichangcity,Jiangsu215400,China

ObjectiveTo probe the clinical value of uterine artery chemo-embolization (UACE) in the treatment of caesarean scar pregnancy (CSP).Methods22 patients with CSP were treated with bilateral UACE by use of methotrexate (MTX) and gelatin sponge. 3-5 d after UACE, curettage was then performed.ResultsUACE achieved a technical success of 100% in 22 patients without any serious complications and with an average bleeding volume of 30 ml during process of curettage. Menstruation returned to normal at follow-up of 2-3 months.ConclusionUACE is a valuable and applicable method in the treatment of CSP with a reliable efficacy and worth being used in clinical practice.

Scar pregnancy after caesarean section; Arterial chemoembolization; MTX; Gelatin sponge

215400 江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院影像中心