何云燕 安中平 趙文娟

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥。吞咽功能的恢復(fù)是一個(gè)長期、復(fù)雜的過程，需要患者、家庭、醫(yī)護(hù)人員相互配合、通力合作才能夠取得滿意療效［1］。卒中單元綜合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)及心理各學(xué)科力量，采用多學(xué)科交叉模式對(duì)腦卒中進(jìn)行綜合干預(yù)，極大提升了卒中后吞咽困難癥狀的改善率，并且為相關(guān)知識(shí)的宣教工作搭建起便利的平臺(tái)。陪護(hù)家屬在患者住院期間承擔(dān)著照料和心理支持的責(zé)任，在患者出院后又成為其日常生活的主要照料者，因此，對(duì)其進(jìn)行健康宣教在促進(jìn)患者康復(fù)中起著不可替代的作用。本研究于患者在卒中單元病房住院期間，在常規(guī)藥物治療及康復(fù)治療輔以健康教育基礎(chǔ)上，探討加強(qiáng)系統(tǒng)的、科學(xué)的關(guān)于吞咽困難相關(guān)康復(fù)知識(shí)技能培訓(xùn)，對(duì)卒中后合并吞咽困難患者的康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2011年12月在我院卒中單元住院并確診為腦卒中合并吞咽困難患者426例，將其陪護(hù)家屬以同年齡（±3歲）、同性別、同文化程度、與患者關(guān)系相同、所陪護(hù)患者洼田飲水試驗(yàn)同級(jí)別配對(duì)，按照1:1比例選取滿足該配對(duì)條件的76對(duì)家屬作為研究對(duì)象。其中男32對(duì)，女44對(duì)。將按照預(yù)定配對(duì)條件選定的76對(duì)陪護(hù)家屬采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組年齡26～61歲，平均（44±11.44）歲，對(duì)照組年齡28～63歲，平均（44±10.82）歲。住院患者入組標(biāo)準(zhǔn):①急性腦梗死診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②首發(fā)卒中；③首次洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)；④ 神志清楚，能配合所有檢查及治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)展性卒中；②合并消化道出血、嘔吐脫水、嚴(yán)重肺、肝、腎、甲狀腺功能異常，惡性腫瘤和嚴(yán)重感染性疾病者；③合并癲癇患者；④意識(shí)障礙或存在精神癥狀，不能配合者。陪護(hù)家屬入組標(biāo)準(zhǔn):①神志清楚，無視力、聽力障礙，無認(rèn)知行為異常；②有一定的閱讀、理解能力，溝通無障礙；③住院患者的主要陪護(hù)家屬，且出院后與患者長期共同生活，為患者的主要照料者；④對(duì)本研究知情同意，自愿參與，簽訂知情同意書。兩組患者和家屬一般資料見表1、表2，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組家屬一般資料

1.2 方法 兩組患者均于入院24h內(nèi)完成吞咽障礙評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)定，給予常規(guī)藥物、康復(fù)治療和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，出院后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。于出院前24h和隨訪6個(gè)月時(shí)再次評(píng)價(jià)吞咽功能和日常生活能力。評(píng)價(jià)人員由2位經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)護(hù)士共同完成。試驗(yàn)組陪護(hù)家屬在進(jìn)行常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上加強(qiáng)康復(fù)知識(shí)教育，對(duì)照組陪護(hù)家屬僅進(jìn)行常規(guī)健康教育，過程如下。

1.2.1 建立健康教育團(tuán)隊(duì) 由科主任負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理、召開病例討論會(huì)；2名康復(fù)醫(yī)師開具康復(fù)處方；2名言語治療師進(jìn)行言語及構(gòu)音訓(xùn)練；1名營養(yǎng)師負(fù)責(zé)開具膳食處方、協(xié)助選擇食材；1名心理醫(yī)師給予心理輔導(dǎo)；4名卒中單元護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育干預(yù)，主要包括:建立健康教育檔案、材料的發(fā)放、相關(guān)知識(shí)講解、組織授課、專業(yè)操作的示范及培訓(xùn)、患者與其他團(tuán)隊(duì)成員間的溝通。所有團(tuán)隊(duì)成員均參與知識(shí)講解工作，講解的知識(shí)根據(jù)專業(yè)各有側(cè)重點(diǎn)；護(hù)士側(cè)重于護(hù)理知識(shí)和操作示范；并且在患者和健康教育團(tuán)隊(duì)間起到橋梁作用。教育者均具有中級(jí)以上職稱，3年以上卒中單元工作經(jīng)驗(yàn)，1年以上吞咽困難教育經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過統(tǒng)一康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)，具有良好的醫(yī)患溝通能力。

1.2.2 健康教育方式 兩組均由護(hù)士發(fā)放健康宣教材料、播放視聽教材、示范演示等。根據(jù)陪護(hù)家屬具體情況，給予一對(duì)一知識(shí)講解。

1.2.3 健康教育內(nèi)容 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)健康教育，具體內(nèi)容包括:①入院宣教:護(hù)士初步了解病情、病史、診療情況、家庭背景；重點(diǎn)掌握陪護(hù)家屬的情況，如與患者關(guān)系、文化程度、職業(yè)；②住院教育:給予常規(guī)心理干預(yù)；針對(duì)吞咽困難做常規(guī)指導(dǎo)，主要包括攝食環(huán)境的準(zhǔn)備、擺放正確的攝食體位、食材的選取、進(jìn)食順序及一口量等；③出院指導(dǎo):常規(guī)宣教休息、用藥、飲食、鍛煉注意要點(diǎn)；發(fā)放提示卡片，注明復(fù)查和隨診方式；需要長期鼻飼患者告知家屬管路門診時(shí)間、地點(diǎn)；重點(diǎn)做好聯(lián)系方式記錄，為順利進(jìn)行隨訪做準(zhǔn)備；④出院后隨訪:于出院后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過醫(yī)院隨訪和入戶隨訪2種方式。隨訪內(nèi)容包括:完成由于各種原因未能在住院期間完成的教育內(nèi)容；了解患者病情及現(xiàn)狀，評(píng)估吞咽功能；了解患者及家屬的依從性；針對(duì)個(gè)體差異重復(fù)強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，鞏固健康教育效果。

1.2.4 健康知識(shí)培訓(xùn) 試驗(yàn)組在進(jìn)行常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，進(jìn)行康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.4.1 為患者和陪護(hù)家屬建立完整的康復(fù)檔案 檔案包括患者基本病情和吞咽困難分期；針對(duì)患者個(gè)體化需求教授的康復(fù)知識(shí)；家屬掌握情況和依從性；家屬提出疑問及解答情況。所有信息按照時(shí)間順序在每次健康教育完畢后記錄在檔案上，整理后歸入卒中單元信息庫。

1.2.4.2 康復(fù)教育時(shí)間安排 教育者利用早晚間查房時(shí)間對(duì)家屬進(jìn)行個(gè)別教育；并利用治療護(hù)理操作等機(jī)會(huì)對(duì)其掌握內(nèi)容和存在問題進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施動(dòng)態(tài)干預(yù)；每周五下午1～2點(diǎn)，組織陪護(hù)家屬統(tǒng)一授課和答疑。

1.2.4.3 康復(fù)健康教育內(nèi)容 ①基礎(chǔ)知識(shí):系統(tǒng)講解康復(fù)醫(yī)學(xué)基本概念，從腦的可塑性角度出發(fā)，講解康復(fù)治療的科學(xué)性；②早期康復(fù):康復(fù)干預(yù)越早越好。在病情穩(wěn)定24h后即可開始；③目標(biāo)和角色的轉(zhuǎn)變:講解醫(yī)護(hù)人員和家屬的責(zé)任不再是簡單的替代和照料，而應(yīng)該從引導(dǎo)、激勵(lì)的角度鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中，達(dá)到自我護(hù)理的目的；④康復(fù)技能的培訓(xùn)，鼓勵(lì)陪護(hù)家屬參與康復(fù)治療及護(hù)理過程:言語治療師在為患者做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、屏氣－發(fā)生運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，向家屬講解訓(xùn)練要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，并要求家屬在旁和患者一起練習(xí)。對(duì)于輕度吞咽困難患者，給予吞咽技能和飲食指導(dǎo)，使家屬在患者進(jìn)食時(shí)能夠采用得當(dāng)方法從旁協(xié)助，面對(duì)患者有食物置留咽部時(shí)，懂得采用空吞咽、點(diǎn)頭吞咽、交互吞咽等簡單動(dòng)作幫助食物咽下，避免誤吸。護(hù)士進(jìn)行鼻飼和口腔護(hù)理操作時(shí)要求家屬在旁學(xué)習(xí)。需要長期鼻飼的患者，出院前教育者單獨(dú)培訓(xùn)家屬鼻飼和口腔護(hù)理技能，達(dá)到獨(dú)立正確操作水平，發(fā)放教育材料，注明鼻飼和口腔護(hù)理注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防、處理辦法。

1.3 評(píng)價(jià)工具 采用洼田飲水試驗(yàn)作為篩查工具［2］，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果將家屬配對(duì)入組。采用由藤島一郎研制的吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者吞咽困難的療效［3］。痊愈:提高到7分，攝食咽下沒有困難；顯效:吞咽障礙提高3～5分，但未達(dá)到7分；有效:吞咽障礙提高1～2分，但未達(dá)到7分；無效:吞咽障礙無變化。采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力。

為消除入院時(shí)患者病情的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的影響，BI指數(shù)根據(jù)患者［（入院時(shí)的評(píng)分－隨訪6個(gè)月時(shí)的評(píng)分）／入院時(shí)的評(píng)分］來分析改善率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布資料），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽困難療效程度評(píng)價(jià) 出院前24h及隨訪6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組痊愈、顯效、有效例數(shù)均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 出院前24h兩組患者吞咽困難評(píng)價(jià)（例%）

表4 隨訪6個(gè)月兩組患者吞咽困難評(píng)價(jià)（例%）

2.2 BI指數(shù) 兩組患者BI指數(shù)于入院24h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組評(píng)分于出院前24h和隨訪6個(gè)月時(shí)均有明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組Barthel評(píng)分（分，）

表5 兩組Barthel評(píng)分（分，）

試驗(yàn)組 7643.21±7.4959.36±5.7169.64±7.9657.71±7.29對(duì)照組 7642.86±6.1153.57±6.9161.07±8.1341.79±8.04 t 0.851 0.0001 0.0000 0.00000.316 5.631 6.566 12.788 P

3 討論

3.1 對(duì)吞咽困難患者陪護(hù)家屬進(jìn)行康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)勢在必行隨著知識(shí)的更新和理念的轉(zhuǎn)變，以醫(yī)院為基地的健康教育已經(jīng)逐步開展。但目前臨床上健康教育的主體人群為患者本人，內(nèi)容多局限于疾病危險(xiǎn)因素的宣傳和健康生活方式的倡導(dǎo)。對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的普及還處在摸索階段，特別是陪護(hù)人員對(duì)知識(shí)的了解僅停留在觀摩和感性認(rèn)識(shí)階段。但大部分住院患者對(duì)于以親友為主體的陪護(hù)人員照料需求是非常明顯的［4］，尤其對(duì)于吞咽困難患者來說，家屬的陪伴和照料在康復(fù)過程中起著重要作用。而與此相矛盾的現(xiàn)狀是陪護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解程度相當(dāng)?shù)停捎诓划?dāng)喂食導(dǎo)致的誤吸嚴(yán)重威脅患者生命［5］。面對(duì)陪護(hù)家屬知識(shí)和技能的缺乏，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)勢在必行。

3.2 卒中單元模式為健康實(shí)施健康教育提供了良好的平臺(tái)卒中單元作為目前循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)的治療腦卒中最有效的方法，多學(xué)科合作、人員兼具卒中和康復(fù)專長、提供健康教育是其基本特點(diǎn)。在本研究由于在卒中單元進(jìn)行，健康教育團(tuán)隊(duì)人員能夠從不同側(cè)重點(diǎn)給予針對(duì)性指導(dǎo)，例如康復(fù)師、心理醫(yī)師和營養(yǎng)師能夠?yàn)榛颊咛峁└鼘I(yè)和全面的健康教育知識(shí)；護(hù)士兼?zhèn)淇祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能力，能夠在患者進(jìn)食時(shí)及時(shí)給予正確吞咽指導(dǎo)，不僅促進(jìn)正確吞咽反射形成，更有效預(yù)防誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生。長期堅(jiān)持的健康教育工作積累下大量臨床經(jīng)驗(yàn)，使培訓(xùn)家屬進(jìn)行鼻飼及口腔護(hù)理操作取得良好效果。與此同時(shí)，隨訪工作起到了監(jiān)督、完善健康教育的作用，也為追蹤遠(yuǎn)期療效提供了可行途徑。

3.3 對(duì)陪護(hù)家屬進(jìn)行康復(fù)知識(shí)教育有利于患者吞咽功能的康復(fù) 患者吞咽功能的康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，陪護(hù)家屬作為患者的親友較醫(yī)務(wù)人員更具親和力，鼓勵(lì)陪護(hù)家屬參與，更利于患者消除陌生感，接受各項(xiàng)治療。家屬的言行舉動(dòng)也潛移默化的對(duì)患者產(chǎn)生暗示，使患者感覺到家人沒有對(duì)其產(chǎn)生厭棄，從而更利于克服恐懼、無助、悲觀厭世等不良情緒，更能提供有力的心理支持。與此同時(shí)，康復(fù)教育也明確了家屬承擔(dān)的義務(wù)、增強(qiáng)了陪護(hù)責(zé)任感，使其從陪伴者轉(zhuǎn)變?yōu)檎樟险?，身份的轉(zhuǎn)變提高了患者和家屬的遵醫(yī)囑行為，促進(jìn)了康復(fù)療效。另外，專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)糾正了普遍存在先治病再康復(fù)的傳統(tǒng)觀念，將康復(fù)理念貫穿治療護(hù)理始終，并且客觀上提高了陪護(hù)者的技能，增強(qiáng)了護(hù)理能力，對(duì)于需要長期鼻飼飲食的患者，更是解決了管路門診無法解決的問題，彌補(bǔ)了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的缺失［6］。

針對(duì)吞咽困難的健康教育問題，有報(bào)道顯示:培訓(xùn)鼻飼患者陪護(hù)人員的護(hù)理技能是切實(shí)可行的，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。本研究中，強(qiáng)化其吞咽困難的康復(fù)健康教育有助于患者的康復(fù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組痊愈、顯效、有效的例數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；反映日常生活能力的BI指數(shù)在隨訪6個(gè)月時(shí)也有明顯改善，改善率也由（41.79±8.04）%上升到（57.71±7.29）%，充分證明了通過對(duì)陪護(hù)人員正面影響達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)目的的可行性和有效性。

4 小結(jié)

對(duì)陪護(hù)家屬進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的康復(fù)知識(shí)教育能夠有效促進(jìn)腦卒中后合并吞咽困難患者的康復(fù)，在臨床上值得推廣。但本研究尚存在一定的局限性，健康教育模式的規(guī)范化、流程化尚待進(jìn)一步探討；擴(kuò)大康復(fù)知識(shí)教育人群的效果也還有待觀察。

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