韓玉琴
(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)
加速康復(fù)外科理念(fast-track surgery,F(xiàn)TS)在2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出[1],它是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù),而加速康復(fù)護(hù)理是其重要組成部分,對(duì)加速患者康復(fù)的作用十分重要。FTS理念提出以來(lái),在臨床得到了廣泛的應(yīng)用,尤其是在普外科領(lǐng)域,但在骨外科領(lǐng)域國(guó)內(nèi)報(bào)道卻相對(duì)較少。本研究選取2010年9月至2011年9月于我院接受內(nèi)固定手術(shù)治療的72例老年股骨粗隆間骨折的患者,隨機(jī)分為兩組,分別實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理和傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2010年9月至2011年9月我院收治的年齡>65歲股骨粗隆間骨折患者,排除病理性骨折,開(kāi)放性骨折,保守治療者,老年癡呆患者以及存在心腦血管疾病、糖尿病等疾病患者,行內(nèi)固定手術(shù)治療并能夠進(jìn)行自主溝通的72例患者納入本研究,將其隨機(jī)分為兩組:觀察組36例,對(duì)患者實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理;對(duì)照組36例,對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理。兩組患者在性別、年齡及骨折類(lèi)型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。
表1 兩組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型比較
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前護(hù)理
1.2.1.1 觀察組 進(jìn)行個(gè)體化心理指導(dǎo),與患者深入交流,了解其心理狀態(tài)及需求,耐心解答患者的問(wèn)題,消除患者對(duì)手術(shù)的焦慮、緊張害怕情緒,使患者放松精神,必要時(shí)給予安定劑并進(jìn)行一對(duì)一專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo),保證患者術(shù)前的休息質(zhì)量。術(shù)前1晚開(kāi)塞露納肛,術(shù)前6h禁食固體食物,術(shù)前2h在專(zhuān)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下口服10%的葡萄糖500mL,然后禁液體飲食;在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)宣教,提高其對(duì)康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)識(shí),除常規(guī)康復(fù)宣教外,還利用健側(cè)肢體模擬術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉。
1.2.1.2 對(duì)照組 入院后給予常規(guī)告知,告訴患者戒煙、戒酒、正確使用尿袋和便盆等;術(shù)前1日晚8點(diǎn)行肥皂水清潔灌腸,灌腸后囑患者禁食,晚12點(diǎn)后禁水;對(duì)其進(jìn)行常規(guī)康復(fù)宣教如進(jìn)行咳嗽、深呼吸等肺部呼吸功能鍛煉等。
1.2.2 術(shù)中處理
1.2.2.1 觀察組 術(shù)中由麻醉師給患者應(yīng)用加熱毯,并注意覆蓋,減少不必要的暴露,同時(shí)注意手術(shù)室溫度保持在25℃左右,保持溫暖的環(huán)境,補(bǔ)液時(shí)將液體用40℃溫水加溫等,以保持患者體溫不低于36.8℃。
1.2.2.2 對(duì)照組 術(shù)中常規(guī)使用被單覆蓋,補(bǔ)液液體常溫輸入。
1.2.3 術(shù)后護(hù)理
1.2.3.1 觀察組 術(shù)后給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA),同時(shí)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛;鼓勵(lì)患者術(shù)后6h飲水,術(shù)后1天進(jìn)食流質(zhì)食物,根據(jù)患者攝入情況適當(dāng)減少液體輸入量;不留置導(dǎo)尿管,鼓勵(lì)患者早期自主排尿;制定康復(fù)計(jì)劃,術(shù)后第1天起行主動(dòng)功能鍛煉如股四頭肌鍛煉等,1周內(nèi)患者用CPM機(jī)行持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉,1周后在專(zhuān)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。
1.2.3.2 對(duì)照組 術(shù)后于患者訴疼痛時(shí)給予阿片類(lèi)藥物處理;排氣后給予流質(zhì)飲食;常規(guī)保留導(dǎo)尿管24~48h,待患者可自主排尿后再拔除尿管;術(shù)后告知患者如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉,由患者行自主功能鍛煉。
1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等有無(wú)差異。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組及對(duì)照組平均住院時(shí)間見(jiàn)表2。術(shù)后住院期間,觀察組患者2例出現(xiàn)便秘,1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,無(wú)泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生,共3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率8.3%;對(duì)照組7例出現(xiàn)便秘,3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,4例出現(xiàn)泌尿系感染,無(wú)肺感染發(fā)生,共14例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率38.9%。對(duì)兩組數(shù)據(jù)住院天數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn),對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率行χ2檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2)
表2 兩組患者平均住院日,并發(fā)癥比較
隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,患者對(duì)疾病康復(fù)的預(yù)期隨之增高,給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了新的挑戰(zhàn),這就要求我們更要關(guān)注圍手術(shù)期處理。FTS理念是采取一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果,如圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、微創(chuàng)手術(shù)等加速患者的康復(fù)過(guò)程,對(duì)外科各專(zhuān)業(yè)的圍術(shù)期治療有著普遍性的指導(dǎo)意義。
3.1 傳統(tǒng)術(shù)前肥皂水灌腸及過(guò)早的禁食水增加患者腸道刺激,且易導(dǎo)致低血糖及術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過(guò)大 ,增加術(shù)中補(bǔ)液量,加重患者應(yīng)激反應(yīng)[2]。FTS理念中術(shù)前使用開(kāi)塞露納肛有效減輕了腸道刺激,同時(shí)將進(jìn)食固體食物的時(shí)間縮短至麻醉前6h,進(jìn)食流質(zhì)飲食縮短至麻醉前2h,患者體內(nèi)處于更合理的合成代謝狀態(tài),術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的效果更好,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。
3.2 術(shù)中保溫在國(guó)內(nèi)是一個(gè)被長(zhǎng)期忽視的問(wèn)題,傳統(tǒng)護(hù)理對(duì)此方面也沒(méi)有太多的關(guān)注。低體溫可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致氧消耗加劇,刺激周?chē)苁湛s,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧,還可增加心律失常、切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生率,阻礙患者康復(fù)。術(shù)中患者體溫的良好保持,具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的作用,因此術(shù)中使用加溫毯,提高手術(shù)室溫度及將液體加溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施[4],有效的降低了手術(shù)并發(fā)癥,對(duì)減少患者平均住院日有積極影響。
3.3 術(shù)后疼痛是手術(shù)后患者最常見(jiàn)的癥狀,疼痛會(huì)給患者帶來(lái)焦慮、恐懼、憤怒等負(fù)面心理及生理影響,即產(chǎn)生不良應(yīng)激,而手術(shù)后的疼痛又常是比較嚴(yán)重的,必將影響休息、進(jìn)食和活動(dòng),妨礙術(shù)后康復(fù)。術(shù)后有效止痛是FTS理念重要內(nèi)容之一,有效的止痛可以改善患者的焦慮心情,減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者術(shù)后采用聯(lián)合止痛法有效控制了疼痛,減少了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),加快了術(shù)后康復(fù),縮短了平均住院日。
3.4 早期飲水及進(jìn)食流質(zhì)食物,通過(guò)食物對(duì)咽、食管、胃的機(jī)械性刺激興奮迷走神經(jīng),反射性的引起胃的運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),刺激胃腸道激素釋放,通過(guò)體液同步增加小腸運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),增強(qiáng)體質(zhì),減少靜脈輸液時(shí)間,縮短平均住院日[2]。同時(shí)術(shù)后不常規(guī)留置導(dǎo)尿管有效的降低了泌尿系感染;專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉,可以促進(jìn)靜脈回流,減輕腫脹,防止下肢深靜脈血栓形成,減少或消除關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連,促進(jìn)血液循環(huán),加快自身修復(fù),縮短康復(fù)時(shí)間,并減少骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生,使觀察組較對(duì)照組平均住院日縮短。
結(jié)果顯示加速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用在老年粗隆間骨折患者中較傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理更具有優(yōu)勢(shì),能夠減少患者住院時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,值得在臨床進(jìn)一步推廣。
〔1〕 江志偉,李寧,黎介壽.加速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.
〔2〕 夏萍,劉紅衛(wèi),鄧宛如,等.加速康復(fù)護(hù)理在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2010,18(2):76-77.
〔3〕 Svanfeldt M,Thorell A,Hausel J,etal.Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbo-h(huán)ydrate treatment on postoperative wholebody protein and glucose kinetics[J].Br J Surg,2007,94(11):1342-1350.
〔4〕 劉伶伶,屈慶元,鐘霞.加速康復(fù)外科理念在髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(30):14-16.