韓玉琴

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

加速康復(fù)外科理念（fast－track surgery，F(xiàn)TS）在2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出［1］，它是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，而加速康復(fù)護(hù)理是其重要組成部分，對(duì)加速患者康復(fù)的作用十分重要。FTS理念提出以來(lái)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是在普外科領(lǐng)域，但在骨外科領(lǐng)域國(guó)內(nèi)報(bào)道卻相對(duì)較少。本研究選取2010年9月至2011年9月于我院接受內(nèi)固定手術(shù)治療的72例老年股骨粗隆間骨折的患者，隨機(jī)分為兩組，分別實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理和傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年9月至2011年9月我院收治的年齡＞65歲股骨粗隆間骨折患者，排除病理性骨折，開(kāi)放性骨折，保守治療者，老年癡呆患者以及存在心腦血管疾病、糖尿病等疾病患者，行內(nèi)固定手術(shù)治療并能夠進(jìn)行自主溝通的72例患者納入本研究，將其隨機(jī)分為兩組：觀察組36例，對(duì)患者實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理；對(duì)照組36例，對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理。兩組患者在性別、年齡及骨折類(lèi)型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型比較

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前護(hù)理

1．2．1．1 觀察組 進(jìn)行個(gè)體化心理指導(dǎo)，與患者深入交流，了解其心理狀態(tài)及需求，耐心解答患者的問(wèn)題，消除患者對(duì)手術(shù)的焦慮、緊張害怕情緒，使患者放松精神，必要時(shí)給予安定劑并進(jìn)行一對(duì)一專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)，保證患者術(shù)前的休息質(zhì)量。術(shù)前1晚開(kāi)塞露納肛，術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前2h在專(zhuān)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下口服10%的葡萄糖500mL，然后禁液體飲食；在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)宣教，提高其對(duì)康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)，除常規(guī)康復(fù)宣教外，還利用健側(cè)肢體模擬術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉。

1．2．1．2 對(duì)照組 入院后給予常規(guī)告知，告訴患者戒煙、戒酒、正確使用尿袋和便盆等；術(shù)前1日晚8點(diǎn)行肥皂水清潔灌腸，灌腸后囑患者禁食，晚12點(diǎn)后禁水；對(duì)其進(jìn)行常規(guī)康復(fù)宣教如進(jìn)行咳嗽、深呼吸等肺部呼吸功能鍛煉等。

1．2．2 術(shù)中處理

1．2．2．1 觀察組 術(shù)中由麻醉師給患者應(yīng)用加熱毯，并注意覆蓋，減少不必要的暴露，同時(shí)注意手術(shù)室溫度保持在25℃左右，保持溫暖的環(huán)境，補(bǔ)液時(shí)將液體用40℃溫水加溫等，以保持患者體溫不低于36．8℃。

1．2．2．2 對(duì)照組 術(shù)中常規(guī)使用被單覆蓋，補(bǔ)液液體常溫輸入。

1．2．3 術(shù)后護(hù)理

1．2．3．1 觀察組 術(shù)后給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA），同時(shí)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛；鼓勵(lì)患者術(shù)后6h飲水，術(shù)后1天進(jìn)食流質(zhì)食物，根據(jù)患者攝入情況適當(dāng)減少液體輸入量；不留置導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者早期自主排尿；制定康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后第1天起行主動(dòng)功能鍛煉如股四頭肌鍛煉等，1周內(nèi)患者用CPM機(jī)行持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉，1周后在專(zhuān)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1．2．3．2 對(duì)照組 術(shù)后于患者訴疼痛時(shí)給予阿片類(lèi)藥物處理；排氣后給予流質(zhì)飲食；常規(guī)保留導(dǎo)尿管24～48h，待患者可自主排尿后再拔除尿管；術(shù)后告知患者如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉，由患者行自主功能鍛煉。

1．3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等有無(wú)差異。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對(duì)照組平均住院時(shí)間見(jiàn)表2。術(shù)后住院期間，觀察組患者2例出現(xiàn)便秘，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，無(wú)泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，共3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率8．3%；對(duì)照組7例出現(xiàn)便秘，3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，4例出現(xiàn)泌尿系感染，無(wú)肺感染發(fā)生，共14例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率38．9%。對(duì)兩組數(shù)據(jù)住院天數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率行χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）

表2 兩組患者平均住院日，并發(fā)癥比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)疾病康復(fù)的預(yù)期隨之增高，給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，這就要求我們更要關(guān)注圍手術(shù)期處理。FTS理念是采取一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，如圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、微創(chuàng)手術(shù)等加速患者的康復(fù)過(guò)程，對(duì)外科各專(zhuān)業(yè)的圍術(shù)期治療有著普遍性的指導(dǎo)意義。

3．1 傳統(tǒng)術(shù)前肥皂水灌腸及過(guò)早的禁食水增加患者腸道刺激，且易導(dǎo)致低血糖及術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過(guò)大 ，增加術(shù)中補(bǔ)液量，加重患者應(yīng)激反應(yīng)［2］。FTS理念中術(shù)前使用開(kāi)塞露納肛有效減輕了腸道刺激，同時(shí)將進(jìn)食固體食物的時(shí)間縮短至麻醉前6h，進(jìn)食流質(zhì)飲食縮短至麻醉前2h，患者體內(nèi)處于更合理的合成代謝狀態(tài)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的效果更好，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［3］。

3．2 術(shù)中保溫在國(guó)內(nèi)是一個(gè)被長(zhǎng)期忽視的問(wèn)題，傳統(tǒng)護(hù)理對(duì)此方面也沒(méi)有太多的關(guān)注。低體溫可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致氧消耗加劇，刺激周?chē)苁湛s，增加循環(huán)阻力，造成組織缺氧，還可增加心律失常、切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生率，阻礙患者康復(fù)。術(shù)中患者體溫的良好保持，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的作用，因此術(shù)中使用加溫毯，提高手術(shù)室溫度及將液體加溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施［4］，有效的降低了手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)減少患者平均住院日有積極影響。

3．3 術(shù)后疼痛是手術(shù)后患者最常見(jiàn)的癥狀，疼痛會(huì)給患者帶來(lái)焦慮、恐懼、憤怒等負(fù)面心理及生理影響，即產(chǎn)生不良應(yīng)激，而手術(shù)后的疼痛又常是比較嚴(yán)重的，必將影響休息、進(jìn)食和活動(dòng)，妨礙術(shù)后康復(fù)。術(shù)后有效止痛是FTS理念重要內(nèi)容之一，有效的止痛可以改善患者的焦慮心情，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者術(shù)后采用聯(lián)合止痛法有效控制了疼痛，減少了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加快了術(shù)后康復(fù)，縮短了平均住院日。

3．4 早期飲水及進(jìn)食流質(zhì)食物，通過(guò)食物對(duì)咽、食管、胃的機(jī)械性刺激興奮迷走神經(jīng)，反射性的引起胃的運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，刺激胃腸道激素釋放，通過(guò)體液同步增加小腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)，減少靜脈輸液時(shí)間，縮短平均住院日［2］。同時(shí)術(shù)后不常規(guī)留置導(dǎo)尿管有效的降低了泌尿系感染；專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉，可以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，防止下肢深靜脈血栓形成，減少或消除關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，加快自身修復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間，并減少骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，使觀察組較對(duì)照組平均住院日縮短。

4 小結(jié)

結(jié)果顯示加速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用在老年粗隆間骨折患者中較傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理更具有優(yōu)勢(shì)，能夠減少患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

〔1〕 江志偉，李寧，黎介壽．加速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：131－133．

〔2〕 夏萍，劉紅衛(wèi)，鄧宛如，等．加速康復(fù)護(hù)理在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］．天津護(hù)理，2010，18（2）：76－77．

〔3〕 Svanfeldt M，Thorell A，Hausel J，etal．Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbo－h(huán)ydrate treatment on postoperative wholebody protein and glucose kinetics［J］．Br J Surg，2007，94（11）：1342－1350．

〔4〕 劉伶伶，屈慶元，鐘霞．加速康復(fù)外科理念在髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2011，17（30）：14－16．