鄭永茂 謝紀(jì)寶 柴充 徐秀成 張軍

股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

鄭永茂 謝紀(jì)寶 柴充 徐秀成 張軍

目的比較股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)(PFN)與動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法對(duì)2007年1月至2013年3月收治的76例患者按照治療方法分為DHS組(46例)、PFN組(30例)。骨折類型按改良Evans分型：IA型20例，lB型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型16例。比較二組患者術(shù)前情況、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患髖功能及并發(fā)癥等。結(jié)果患者術(shù)后獲得7～22個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月；術(shù)后有限負(fù)重時(shí)間PFN組較DHS組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后骨折愈合時(shí)間二組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后發(fā)生并癥9例，其中DHS組6例，PFN組3例，PFN組Harris評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)FN內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的良好選擇。

老年股骨轉(zhuǎn)子間發(fā)生骨折后，保守治常導(dǎo)致骨不連、骨畸形愈合、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥，故目前多主張手術(shù)治療。河南平頂山中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院于2012 年 1 月 至2013 年 5 月共76例老年患者選用動(dòng)力髖螺(dynamic hip screw,DHS)及股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比較兩者之間的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 DHS組46例，男25例，女21例；年齡65～86歲，平均75.5歲；左側(cè)28例，右側(cè)18例。按Evans分型[1]：ⅠA型14例，ⅠB 型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例。PFN組30例，男17例，女13例；年齡65～90歲，平均 81.4 歲；左側(cè)12例，右側(cè)18例。按 Evans分型[1]：ⅠA型6例，ⅠB 型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例。

1.2手術(shù)方法 DHS組患者牽引復(fù)位后，取自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸的外側(cè)切口，長(zhǎng) 8 cm。逐層切開顯露，在“C”型臂 X 線機(jī)透視下，將導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，測(cè)量長(zhǎng)度，置入加壓螺釘。置入側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板與股骨干。“C”型臂 X 線機(jī)透視無誤后，逐層關(guān)閉切口并放置一根負(fù)壓引流管。PFN 組患者麻醉后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方長(zhǎng)約5 cm 直切口。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外0.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)。用開孔器在開孔，放入導(dǎo)針。擴(kuò)髓后放入相應(yīng)大小的 PFN， “C”型臂下機(jī)透視滿意后，將加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針通過瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)。C臂下確定導(dǎo)針位置正確。利用瞄準(zhǔn)器打入防旋螺釘，最后在股骨遠(yuǎn)端打入平行鎖釘并擰上螺栓。“C”型臂 X 線機(jī)透視無誤后，逐層關(guān)閉切口并放置一根負(fù)壓引流管。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d，術(shù)后第1天行功能鍛煉及皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，第2天可坐起、翻身，術(shù)后第3～7天在助行器輔助下不負(fù)重行走。4～5周后攝X線片檢查有骨痂生成時(shí)可部分負(fù)重行走，3個(gè)月左右骨折獲臨床愈合后可完全負(fù)重行走，6個(gè)月左右可基本恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析各組數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，P<0.05表示兩數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組有明顯差異。

2 結(jié)果

術(shù)后有限負(fù)重時(shí)間：PFN組較DHS組明顯縮短(P<0.05)。骨折愈合時(shí)間，二組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中3例出現(xiàn)骨折延遲愈合/骨不連(DHS組2例，PFN組1例)。Harris評(píng)分結(jié)果：PFN組評(píng)分高，為(90.1±15.4)分，與DHS(85.8±17.2)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后各指標(biāo)比較情況

3 討論

3.1老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn) 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由生活中低能量損傷所致，且多數(shù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，但因股骨轉(zhuǎn)子部血供豐富，骨折后很少發(fā)生不愈合[1]。若采用保守治療需臥床骨牽引6周以上，但患者一般體質(zhì)較差，常合并有較多系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、腦梗死及電解質(zhì)紊亂等，長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致原發(fā)疾病加重，并可出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成及泌尿系統(tǒng)結(jié)石等并發(fā)癥，病死率和致殘率高，早期手術(shù)治療能顯著降低病死率和致殘率[2]，故目前一致認(rèn)為：只要無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)積極采取手術(shù)治。

3.2手術(shù)方式的選擇 目前， 股骨轉(zhuǎn)子間采用何種手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議。目前采用手術(shù)方法主要有兩種:一種是由一塊鋼板和滑動(dòng)螺釘組成的DHS為代表的內(nèi)置物，鋼板固定在股骨近端的外側(cè)，同時(shí)通過鋼板孔的滑動(dòng)螺釘插入股骨頸， 從而起到穩(wěn)定的內(nèi)固定作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明：對(duì)于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS固定失敗率較低， 但對(duì)不穩(wěn)定的骨折卻有較高的失敗率[3]；湯欣等[4]認(rèn)為：這主要是因?yàn)?DHS 只固定股骨近端外側(cè)皮質(zhì)， 而不能有效的固定內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失而導(dǎo)致骨質(zhì)不連續(xù)， 則易內(nèi)側(cè)皮質(zhì)將集中應(yīng)力， 進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，骨折端無法形成有效加壓，術(shù)后易出現(xiàn)退釘、內(nèi)固定物松動(dòng)、釘板斷裂、髖內(nèi)翻及骨折不愈合等并發(fā)癥。另一種是內(nèi)置物以PFN釘為代表的內(nèi)固定系統(tǒng)，其具有穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)的作用[5]，通過將旋轉(zhuǎn)刀片擊入股骨頸，壓緊松質(zhì)骨，可通過和骨寬大的接觸面積提高內(nèi)固定物的錨合力；由于壓緊了松質(zhì)骨且螺旋刀片可自動(dòng)鎖定，故其抗切出能力和穩(wěn)定性較傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)有明顯提高；只要螺旋刀片及旋轉(zhuǎn)螺釘位置正確，PFN固定裝置穩(wěn)定性足以滿足患者部分負(fù)重和早期活動(dòng)的要求。其主釘有6°的外偏角，這一設(shè)計(jì)與股骨近端的解剖形態(tài)相符，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔；PFN相對(duì)柔韌的釘尾更方便插入股骨髓腔，并且具有凹槽設(shè)計(jì)，又因距鎖釘距離較遠(yuǎn)，可有效的避免了局部骨皮質(zhì)應(yīng)力集中，極少避免發(fā)生股骨繼發(fā)性骨折、斷釘及釘尾處再骨折等并發(fā)癥。另外，對(duì)于有延伸的或低位轉(zhuǎn)子下骨折和股骨近端多段骨折，可用加長(zhǎng)型PFN來治療，有效的擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道PFN固定在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后內(nèi)固定失效率方面均優(yōu)于DHS固定。當(dāng)然，PFN固定患者也出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，如螺旋刀片穿出股骨頭進(jìn)人髖關(guān)節(jié)、最小直徑髓內(nèi)釘與矮小患者的股骨髓腔大小不匹配㈨、頭釘退[7]。

3.3PFN內(nèi)固定失敗后的治療策略 PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于DHS，但仍有較高的失敗率。早期國(guó)外報(bào)道其內(nèi)固定失敗率高達(dá)25%[8],甚至更多。減少這失敗率的策略有以下幾個(gè)方面：①PFN 內(nèi)固定術(shù)后最常見的問題之一就是骨折不愈合,出現(xiàn)這一并發(fā)癥最主要的策略就是取出PFN內(nèi)固定后,盡量選擇人工股骨頭置換術(shù)。②應(yīng)力集中導(dǎo)致的股骨再發(fā)骨折也是PFN治療股骨近端骨折的常見并發(fā)癥,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[9，10]這一并發(fā)癥發(fā)生率在4%左右,主要應(yīng)對(duì)方法是取出原 PFN 內(nèi)固定,骨折端切開復(fù)位后,更換適宜長(zhǎng)度的 PFN 重新固定。③主釘向髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)或股骨頭的切出也是 PFN固定失敗的主要類型之一,Mereddy 等[11]報(bào)道2例(2/55),如螺旋刀片未完全款關(guān)節(jié),且不存在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，采用更換較短螺旋刀片的策略；而對(duì)于螺旋刀片完全進(jìn)入髓關(guān)節(jié),且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限,主要采取全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療方法。④對(duì) PFN尾帽脫出、螺旋刀片在股骨頸內(nèi)松動(dòng)、滑移及骨折延遲愈合等情況,因其未影響PFN內(nèi)固定固定效果,主要應(yīng)對(duì)措施是保守治療，加強(qiáng)隨訪。

綜上所述，DHS及 PFN在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，在骨折愈合時(shí)間上兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在術(shù)后有限負(fù)重時(shí)間及術(shù)后六月Harris評(píng)分，PFN組明顯優(yōu)于DHS組。并且PFN手術(shù)方法更能縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)創(chuàng)傷，更利于早期功能鍛煉。但對(duì)于任何手術(shù)方法均有自己的特點(diǎn)及適應(yīng)證，穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折易于選擇DHS治療，對(duì)于粉碎性不穩(wěn)定及反向骨折更傾向于選擇PFN治療，所以說老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)個(gè)性化治療。

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