郭亮

慢性額竇炎鼻額區(qū)域CT解剖學(xué)特征及鼻內(nèi)鏡手術(shù)徑路選擇的研究

郭亮

目的探索鼻額區(qū)域影像學(xué)研究的方法和鼻額區(qū)域影像解剖學(xué)特征及鼻額區(qū)域影像解剖學(xué)評估對慢性額竇炎手術(shù)徑路的選擇和術(shù)中指導(dǎo)效果。方法選擇我院門診接受鼻竇CT檢查并住院進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)的慢性額竇炎患者30例為觀察組，無額竇病變者30例為對照組。按照經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)選擇合適的、有個體差異的手術(shù)徑路，以進(jìn)行額竇開放術(shù)。結(jié)論影像解剖學(xué)信息為臨床慢性額竇炎患者選擇出合適的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)徑路，可以有效地指導(dǎo)手術(shù)操作。

慢性額竇炎；CT解剖學(xué)特征；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；徑路選擇

現(xiàn)代鼻外科技術(shù)的發(fā)展，使慢性鼻竇炎手術(shù)一次性治愈率明顯提高，但依然存在著10%-30%左右的復(fù)發(fā)率，其中以慢性額竇炎最高，治愈慢性額竇炎被鼻科界公認(rèn)為是一種挑戰(zhàn)[1]。本研究擬采用先進(jìn)的VITAL2 (Version 4.1.8.0) CT影像工作站對鼻額區(qū)域進(jìn)行動態(tài)、立體觀測，以致能充分地對鼻額區(qū)域進(jìn)行影像學(xué)評估，指導(dǎo)經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇微創(chuàng)手術(shù)徑路的選擇。

1 基本資料

1.1觀測對象 選擇我院門診接受鼻竇CT檢查并住院進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)的慢性額竇炎患者30例，無額竇病變者30例。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)[2]及分組 ①排除標(biāo)準(zhǔn)：16歲以下額竇發(fā)育不完全者，額竇畸形者，額竇未發(fā)育者，額竇(包括鼻腔及其他鼻竇)腫瘤、外傷等病變繼發(fā)額竇炎者，不納入統(tǒng)計。②納入標(biāo)準(zhǔn)：16歲以上年齡組接受CT掃描發(fā)現(xiàn)有額竇炎病變者(包含其他鼻竇有病變)，即納入額竇炎組。16歲以上年齡組接受CT掃描未發(fā)現(xiàn)有額竇炎病變，但發(fā)現(xiàn)其他鼻竇病變者即納入對照組。

2 方法

2.1CT掃描條件 采用東芝Aquilion 64排(128層)CT掃描機(jī)(TSX-101A)行鼻竇水平位螺旋掃描,上起額竇頂,下至硬腭,掃描參數(shù)120 kV,125 mAs,HP 41.0(PF:0.641),層厚0.5 mm,重建層厚1.0 mm,層間距0.5 mm。

2.2VITAL 2(Version 4.1.8.0)影像導(dǎo)航工作站 將CT掃描圖像傳輸至VITAL2 (Version 4.1.8.0)影像導(dǎo)航工作站后進(jìn)行三維重建并進(jìn)行立體、動態(tài)研究。

2.3觀測內(nèi)容 ①評估額竇整體情況(發(fā)育、變異和炎癥情況)。②測量額竇大?。涸谒轿煌ㄟ^左右和上下滑動鼠標(biāo)分別鎖定額竇前后、左右的最大徑，在冠狀位上測量左右徑，在矢狀位上測量上下徑和前后徑。③測量額竇口前后徑、左右徑和額嘴厚度：在水平位上用鼠標(biāo)鎖定額嘴后部到額竇后壁與前顱底交界處的最短距離為額竇口的前后徑，在矢狀位上測量額竇口前后徑和額嘴厚度，在冠狀位上測量額竇口左右徑。

2.4經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)路徑的選擇 根據(jù)不同情況采用手術(shù)方式如下:①額竇口和額隱窩僅被息肉樣組織和水腫的黏膜阻塞，沒有骨性阻塞時，術(shù)中只需切除上述病變組織即可。②鼻丘氣房向后、篩泡氣房向前、鉤突終末氣房向上過度發(fā)育，導(dǎo)致額隱窩狹窄或完全阻塞時，手術(shù)需充分切除這些過度發(fā)育蛋殼樣氣房,其中以鉤突上端附著為標(biāo)記的手術(shù)方式稱Friedman M術(shù)式，以鼻丘氣房為標(biāo)記的手術(shù)方式稱“Wormald PJ術(shù)式”。③上述氣房向額竇口或額竇內(nèi)侵入或額嘴過度向后發(fā)育，導(dǎo)致額竇口或竇內(nèi)阻塞時用電鉆向前擴(kuò)大額竇口或進(jìn)行Lothrop手術(shù)或選擇鼻內(nèi)外聯(lián)合手術(shù)。

2.5統(tǒng)計學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件包SPSS 10.0 for Windows 進(jìn)行卡方檢驗，P<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組手術(shù)路徑選擇及成功率 兩組患者術(shù)中皆順利開放額竇.額竇炎組30例56側(cè)，根據(jù)CT觀測結(jié)果，41側(cè)無骨性阻塞，清除額竇口和額隱窩阻塞阻塞之息肉樣組織和水腫的黏膜；14側(cè)有鼻丘氣房、篩泡氣房或鉤突終末氣房異常發(fā)育致額隱窩狹窄，予以切除；1側(cè)鼻丘氣房向后過度發(fā)育阻塞額竇口，用電鉆擴(kuò)大額竇口。30例患者均充分保護(hù)竇口及額隱窩后上方黏膜，其他竇腔病變均作相應(yīng)手術(shù)處理。對照組30例52側(cè)鼻竇病變者切除鉤突后即以篩泡基板(前壁)為后界，以鉤突殘端為內(nèi)界尋找額隱窩，清理堵塞引流之病變以通暢額隱窩開放額竇，再相應(yīng)手術(shù)處理其他鼻竇之病變。兩組患者術(shù)中徑路和術(shù)前選擇后設(shè)計的徑路符合，不需要改變徑路，手術(shù)成功率均為100%。

3.2術(shù)后效果 所有患者隨訪6～12個月(平均9個月)，術(shù)后鼻竇炎的主觀癥狀均有不同程度的緩解，鼻內(nèi)鏡下評價：治療組患者30例(56側(cè))，52側(cè)治愈，3側(cè)好轉(zhuǎn)，1側(cè)無效：對照組患者30例(48側(cè))，32側(cè)治愈，15側(cè)好轉(zhuǎn)，1側(cè)無效，兩組患者的有效分別為98.48%、96.43%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.3724，P>0.05)。見表1。

表1 鼻丘徑路組與篩泡基板前徑路組療效比較(例，%)

4 討論

由于鼻額區(qū)域變異較大，又不可能進(jìn)行活體解剖，因此影像學(xué)研究方法是認(rèn)識每一個患者鼻額區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)前評估最合適的手段，本研究將采用先進(jìn)的影像學(xué)方法(東芝Aquilion 64排(128層)CT掃描機(jī)(TSX-101A)及相關(guān)軟件)對鼻額區(qū)域的額竇引流系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)、立體地詳細(xì)研究。額竇、額竇口和額隱窩被認(rèn)為是額竇引流系統(tǒng)“三位一體”的功能單位[3]。隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)的出現(xiàn)和完善，提出了額竇引流系統(tǒng)的概念并得到重視[6，7]。

慢性額竇炎的手術(shù)治療方式經(jīng)歷了一百多年的艱苦摸索，至今仍被認(rèn)為是一種挑戰(zhàn)[8]。額竇手術(shù)根據(jù)手術(shù)徑路的不同，可將額竇手術(shù)分為鼻內(nèi)徑路手術(shù)、鼻外徑路手術(shù)和鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路手術(shù)。Macbeth評價額竇手術(shù)時寫道“慢性額竇炎的治療問題是鼻科學(xué)領(lǐng)域最為棘手的問題之一”[9]。鼻內(nèi)鏡外科學(xué)的發(fā)展，提高了額竇炎的治愈率，但是美國的Friedman仍然寫道“額竇和額隱窩區(qū)域的手術(shù)是目前鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)中難度最大和最富挑戰(zhàn)性的手術(shù)”。因此，近年來除了額竇引流通道的影像解剖學(xué)的研究外，額竇手術(shù)技術(shù)的研究，特別是手術(shù)徑路的選擇同樣成為鼻科學(xué)研究的熱點。

在臨床上，往往因為沒有對每一個患者術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評估，經(jīng)常出現(xiàn)手術(shù)徑路的選擇和手術(shù)操作不當(dāng)，使額竇口開放不夠或黏膜損傷過度以致術(shù)后引流通道再次狹窄，而導(dǎo)致慢性額竇炎復(fù)發(fā)。因此本研究擬在影像學(xué)的指導(dǎo)下更進(jìn)一步地研究慢性額竇炎手術(shù)徑路特別是經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)，為臨床上不同類型額竇炎患者選擇合適的、個體化的手術(shù)徑路。

[1] 李羚,馮益進(jìn),徐永田.CT檢查在鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)中的作用.安徽醫(yī)學(xué),2005,26(6)：536-537.

[2] 張念凱,溫君風(fēng),李娜.鼻內(nèi)鏡下篩竇手術(shù)安全標(biāo)志的解剖學(xué)測量.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,41(1)：25-26，28.

[3] 儲宇霄.鼻內(nèi)鏡下鼻丘氣房的處理對術(shù)后額竇引流的影響.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(31)：85.

[4] 閆建齊,甄杰,張志勇,楊萍.殲擊機(jī)飛行員鼻竇冠狀掃描CT影像分析.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2000,21(06)：670-672.

[5] 李鵬,謝景華,吳曉鐘,高雄輝.鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路治療額竇病變.臨床醫(yī)學(xué),2010,(04)：45-46.

[6] 薛衛(wèi)國,程紹光,薛煒玲.鼻內(nèi)窺鏡下中鼻甲處理.耳鼻咽喉頭頸外科,1997,(02)：73-75.

[7] 周兵,韓德民,張羅,何利平,王振常,劉湘燕.額竇引流通道的影像學(xué)檢查及解剖研究.耳鼻咽喉頭頸外科,2001,8(04)：233-236.

[8] 沈懿,劉莎,汪若峰,胡汝珍,孫瑞鵬,周兵.鼻科學(xué)部分解剖名詞小議.耳鼻咽喉頭頸外科,2002,9(02)：封三.

ChronicfrontalsinusitisnasalfrontalregionCTanatomicfeaturesandendoscopicoperationresearchonrouteselection

GUOLiang.

TheSecondPeople’sHospitalofZhuhaiCity,Guangdong519000,China

ObjectiveTo explore the nasofrontal region research method and the nasofrontal region anatomical characteristics and nasal volume.Regional anatomy and imaging evaluation of chronic frontal sinusitis operation path selection and intraoperative guidance effect.MethodsSelected courtyard outpatient service accepting sinus CT examination and admission for transnasal endoscopic frontal sinus operation in 30 patients with chronic frontal sinusitis.Cases for the observation group, without frontal lesions in 30 cases of control group. in accordance with the nasal endoscopic frontal sinus surgery Choosing the right, there are individual differences in the operation path, for frontal sinus surgery.ConclusionImaging anatomy.As clinical chronic frontal sinusitis patients to choose proper nasal endoscopic operation path, can effectively guide the hand Operation.

Chronic frontal sinusitis; CT anatomical characteristics; Nasal endoscopic operation; Path choice

519000 廣東省珠海市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科