王 強

（廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院 518110）

不合理輸血增加了患者輸血風險和經(jīng)濟負擔，浪費了寶貴的血液資源，增加了檢驗與護理人員工作負擔，不合理輸血還可能給醫(yī)院帶來不必要的醫(yī)療糾紛。所以更新醫(yī)生的輸血觀念，堅決杜絕不合理用血，提高醫(yī)生的合理用血水平在基層醫(yī)院顯得尤為迫切。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽查本院自2008年1月以來住院患者輸血病歷，普外科120份，骨科100份，腦外科110份，內(nèi)科100份，婦科100份，產(chǎn)科90份，重癥監(jiān)護病房（ICU）120份，其他科80份。

1.2 方法 以衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》、《廣東省臨床輸血技術規(guī)范》為依據(jù)，參考《臨床輸血與檢驗》、《臨床輸血實用新技術》，還有近年來各種期刊發(fā)表的有關文獻為標準制定本院臨床輸血技術規(guī)范。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 輸血患者臨床癥狀、相關實驗檢查數(shù)據(jù)、輸血目的、輸血量、輸血過程記錄、輸血后有無反應、輸血后臨床表現(xiàn)和檢驗數(shù)據(jù)改善情況，輸血管委會各成員對負責科室依據(jù)本院規(guī)范評估被調(diào)查病歷輸血不合理率。

1.4 本院臨床輸血技術規(guī)范如下

1.4.1 輸注全血的適應證 急性大量出血，體外循環(huán)，換血；輸全血的禁忌證：心功能不全或心力衰竭的貧血患者及嬰幼兒、老年人、慢性病體弱者、需要長期反復輸血者、對血漿蛋白過敏者、血容量正常的慢性貧血者、可能施行造血干細胞移植者。

1.4.2 紅細胞輸注適應證 內(nèi)科輸血指征：血紅蛋白小于60 g／L或紅細胞比容小于0.2并伴有明顯的貧血癥狀時可考慮輸注。外科輸血指征：血紅蛋白小于70g／L或紅細胞比容小于0.22可考慮輸注，血紅蛋白在70～100g／L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。較大手術、神經(jīng)外科手術、高齡患者手術、心肺功能不良者血紅蛋白可維持在70～100g／L之間。婦產(chǎn)科輸血可參照外科輸血標準。紅細胞有幾種不同的血液產(chǎn)品，其適應證稍有區(qū)別。濃縮紅細胞適應證：適用于各種慢性貧血，急性失血或手術出血，心、肝、腎功能不全者輸血，小兒或老年人輸血，妊娠期輸血。只是紅細胞太濃輸注不便，故現(xiàn)在臨床較少用。懸浮紅細胞適應證同濃縮紅細胞，輸注方便，現(xiàn)在臨床普遍使用這種成分。懸浮少白細胞紅細胞適應證：輸血后產(chǎn)生了白細胞抗體引起非溶血性發(fā)熱者，準備作器官移植者，需要反復輸血者，該產(chǎn)品是現(xiàn)在深圳各血站供應的主要紅細胞產(chǎn)品，也是深圳各醫(yī)院使用最多的紅細胞產(chǎn)品。洗滌紅細胞適應證：適用于輸全血或血漿發(fā)生過敏或發(fā)熱者，高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血者［1］，自身免疫性溶血患者。冰凍紅細胞適應證：同洗滌紅，另用于稀有血型患者，新生兒溶血病，自身輸血。成人一般輸注2U懸浮紅細胞或7mL／kg懸浮紅細胞可提升10g／L血紅蛋白，兒童一般輸注6mL／kg懸紅可提升10g／L血紅蛋白。外科手術患者的輸血目標值是血紅蛋白大于或等于100g／L即可，一般病情穩(wěn)定的慢性貧血患者輸血目標值是血紅蛋白60～80g／L即可。

1.4.2 輸注血漿適應證 適用于單個凝血因子缺乏，肝病患者獲得性凝血功能障礙，大量輸血引起的凝血功能障礙，口服抗凝劑過量引起的出血，抗凝血酶缺乏，血栓性血小板減少性紫癜，血漿置換，大面積灼傷，大出血或大量輸血相當于自身血容量時，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。禁忌證：血漿過敏，擴容，補充清蛋白，增強免疫力，嚴重心腎功能不全者。輸血漿時要參考凝血酶原時間（PT）或部分凝血活酶時間（APTT）大于正常值的1.5倍并伴出血時。血漿首次輸注劑量為10～15 mL／kg，維持劑量為5～10mL／kg，若血漿輸注劑量為10～20 mL／kg，則多數(shù)凝血因子水平可上升25%～50%［2］，而一般情況下凝血因子達到25%的正常水平基本能滿足止血要求。普通血漿與新鮮血漿的主要區(qū)別是少了Ⅴ和Ⅷ因子，現(xiàn)在深圳地區(qū)使用最多的是病毒滅活濾白新鮮血漿，這種血漿輸用更安全。

1.4.3 輸注血小板適應證 血小板生成障礙引起的血小板減少，稀釋性血小板減少，血小板功能異常引起的出血。預防性輸注：如血小板（PLT）＜20×109／L并有導致血小板消耗或破壞增加的因素時（感染、發(fā)熱、脾大、DIC等），病情穩(wěn)定無發(fā)熱出血或血管異常，5×109／L＜PLT＜10×109／L者，無論有無出血癥狀均須輸注血小板，有些患者作腰椎穿刺、硬膜外麻醉、支氣管活檢、剖腹等手術要將血小板提高到50×109／L以上，還有些腦部手術、內(nèi)眼手術輸尿管修復術、大手術等血小板提高到100×109／L以上。輸注血小板相對禁忌證：血栓性血小板減少性紫癜，免疫性血小板減少如原發(fā)性血小板減少性紫癜，藥物誘發(fā)的血小板減少和脾功能亢進、菌血癥等引起的血小板減少。外科輸血小板指征：PLT≥100×109／L可不輸，PLT＜50×109／L可考慮輸，PLT在（50～100）×109／L間可根據(jù)自發(fā)性出血或傷口滲血決定，如果確定是血小板功能低下術中又有不可控滲血可不受血小板計數(shù)限制。內(nèi)科輸血小板指征：PLT≥50×109／L可不輸，PLT在（10～50）×109／L間據(jù)出血情況可考慮輸，PLT＜5×109／L者應立即輸注防止出血。輸注劑量成人每次一般為單采血小板一個治療量或濃縮血小板12U，相當于PLT≥2.5×1011個，每個治療量可提升血小板（20～36）×109／L（理論上）。兒童根據(jù)年齡和病情將一個治療量血小板分2～4次輸注，新生兒可為成人劑量的1／5～1／10，2～3d輸一次至出血停止。另外血站還供應一種冰凍血小板，它臨時止血效果不錯，但對提高血小板計數(shù)效果差。

1.4.4 輸注冷沉淀適應證 血友病A及獲得性因子Ⅷ缺乏癥，血管性血友病，纖維蛋白原缺乏癥，纖維蛋白原小于0.8g／L可輸冷沉淀作替代療法，獲得性纖維結(jié)合蛋白缺乏癥局部使用促進創(chuàng)口、潰瘍修復。較輕血友病A常用劑量1～1.5U／10kg，血管性血友病常用劑量為1U／10kg?；颊?0 kg輸注10U冷沉淀可升高纖維蛋白原300mg／L。

1.4.5 輸注單采濃縮白細胞適應證 中性粒細胞低于0.5×109／L細菌感染發(fā)熱48h經(jīng)強有力的抗生素治療48h無效者，短期內(nèi)骨髓造血功能可恢復。

1.4.6 輸少量血判斷標準 沒有明確的輸血指征而輸血小于3U 紅細胞［3］。

1.4.7 搭配血判斷標準 無明確血漿輸注指征，24h內(nèi)習慣輸注紅細胞2U加血漿200～400mL，或者當天輸1～2U紅細胞，次日輸200～400mL血漿，二者反復輪替。

2 結(jié) 果

2.1 全部調(diào)查病歷各成分血總用量為：紅細胞2 668U，血漿167 500mL，血小板60治療量，冷沉淀用813U，全血和濃縮白細胞未使用，洗滌紅細胞有1例新年兒溶血癥和1例自身免疫性溶血患者用過，冰凍紅細胞是1例Rh陰性患者用過，輸血不良反應為發(fā)熱的占11%，過敏者占5%。

2.2 各科不合理用血統(tǒng)計見表1。

表1 各科成分血用量及不合理率統(tǒng)計

2.3 紅細胞輸注不合理主要見于沒有嚴格按技術規(guī)范中的指征輸血，不該輸?shù)囊草?，該輸?shù)亩噍敗Ｈ鐑?nèi)科慢性貧血患者血紅蛋白Hb＞80g／L也輸血，外科患者Hb＞100g／L也輸血，有的醫(yī)生習慣于把患者出多少血補多少血甚至更多，如一骨科手術患者Hb補到135g／L。全部病歷中輸少量血的比例達38%，輸人情血、安慰血、保險血的例子也屢見不鮮，有的醫(yī)生把血當營養(yǎng)品，認為做過手術出過血就須補點血幫助身體更快康復。

2.4 血漿輸注不合理主要有用于營養(yǎng)支持，用于糾正低蛋白血癥的占55%，搭配紅細胞用血漿占35%，擴容、提高免疫力占10%。很多病例輸血漿時不查凝血功能，或是查了凝血功能正常也要輸血漿。

2.5 血小板輸注不合理主要見于未達指征輸用，還有的是用于輸血小板的禁忌證，如內(nèi)科一血栓性血小板減少性紫癜輸用血小板后不升反降。有的醫(yī)生一次申請二或三個治療量血小板，想一次把患者血小板補到正常，這樣不但浪費錢，而且效果不一定好。

2.6 冷沉淀輸注不合理主要是沒有任何適應證也輸用，不是血友病，纖維蛋白原檢查也不低卻還輸冷沉淀。ICU與普外科習慣于搭配血漿一起輸，如輸1 000mL血漿補10U冷沉淀。田兆嵩認為只有失血量超過總血容量才需要在輸紅細胞和清蛋白的基礎上加輸血小板、血漿、冷沉淀。有的內(nèi)科醫(yī)生有適應證卻每次只輸2～4U，這樣根本達不到效果。

3 討 論

3.1 針對以上情況首先必須增強醫(yī)生責任心，加強醫(yī)生合理輸血知識培訓，使醫(yī)生嚴格掌握《臨床輸血技術規(guī)范》中各成分血使用指征，增強輸血風險意識，做到能不輸血盡量不要輸［4］，可以輸血的盡量少輸，缺什么補什么，盡量輸用成分血。

3.2 充分發(fā)揮組織管理作用，輸血管理委員會要經(jīng)常組織學習，請上級醫(yī)院專家來講課，傳授最新輸血觀念和技術，根據(jù)不同科別、不同病例采取不同的輸血方案，怎樣用最少的血達到最佳的治療效果。管委會還要定期組織討論輸血病例，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，讓大家共同提高輸血水平。

3.3 輸血科要在輸血管委會授權(quán)下監(jiān)督各科用血情況，對不合理用血要提出建議，讓醫(yī)生重新評估輸血的必要性，該取消申請的取消，該減少用血量的減少，如果有爭議的可讓醫(yī)務科組織專家協(xié)調(diào)裁定。

3.4 組織各用血科室主任及專家討論、制定并完善本院《臨床輸血技術規(guī)范》，使他們更清楚合理用血的必要與標準，自己定的規(guī)矩執(zhí)行起來也更容易、更方便?，F(xiàn)在關于合理用血的各種規(guī)范、文獻很多，只要醫(yī)生愿意并認真學習就一定能把合理用血工作做好，使醫(yī)院用血不合理率早日降到零。

［1］ 高峰.臨床輸血與檢驗［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：149.

［2］ 鄧永福，楊明清.臨床輸血實用新技術［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：85.

［3］ 楊寶成，孔令魁，邵超鵬，等.2 579份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析［J］.中國輸血雜志，2008，21（3）：194.

［4］ 陳宇寧.臨床不合理輸血原因分析與對策［J］.醫(yī)技與臨床，2012，16（4）：487.