李國周，吳潔貞，周志梅，諸秋霞

（廣東省東莞市慢性病防治院：1.實(shí)驗(yàn)室；2.院感部 523008）

結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）是臨床常見病、多發(fā)病，由于其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查亦無特異性改變，胸腔積液部位、年齡及性別構(gòu)成對TP診斷也無意義，因此難以根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查診斷TP。而胸腔積液病原學(xué)檢查，包括胸腔積液涂片找抗酸分枝桿菌、胸腔積液結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，因陽性率低或耗時(shí)過長而使其臨床應(yīng)用受到限制。目前國內(nèi)外學(xué)者著力于研究新的特異性強(qiáng)與敏感性高的指標(biāo)，以期提高TP的診斷水平。一些研究表明，胸腔積液中細(xì)胞因子和免疫分子的異常表達(dá)，可以鑒別胸腔積液的性質(zhì)。而在常規(guī)檢驗(yàn)工作中，經(jīng)常接收到不明原因的胸腔積液標(biāo)本，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和胸腔積液性質(zhì)和生化特點(diǎn)，大部分胸腔積液的性質(zhì)是可以明確，但仍有20%～30%胸腔積液患者難以確診。本試驗(yàn)檢測分析結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸腔積液中的TNF-α水平變化，對于了解結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸腔積液具有重要意義，并探討結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸腔積液患者的胸腔積液、外周血和健康對照組中TNF-α水平比較，為臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 250例標(biāo)本均來自于2005年5月至2011年12月在本院肺科門診及呼吸內(nèi)科住院患者，其中男145例，女105例，年齡23～65歲，平均年齡（32±3）歲，健康對照組50例，男35例，女15例，年齡20～55歲，平均年齡（29±3）歲。

1.2 方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測外周血及胸腔積液TNF-α濃度，分別靜脈抽取健康對照組及結(jié)核性胸膜炎患者血液2～4mL，再抽取結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液10 mL，離心半徑10cm，2 500r／min離心10min，吸取上清液2 mL。實(shí)驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按試劑盒要求。同一患者其血清及胸腔積液同步測試TNF-α濃度，并每次檢測健康對照組血清TNF-α濃度。

1.3 試劑 TNF-α檢測試劑由廣東省珠海麗珠生物有限公司生產(chǎn)提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)全部通過SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件方法分析齊性檢驗(yàn)后，再進(jìn)行t檢驗(yàn)，進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

采用ELISA法檢測結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸腔積液患者血清及胸腔積液TNF-α濃度，并同步檢測健康人血清TNF-α濃度作對照。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理分析，結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中TNF-α濃度顯著高于健康對照組，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝38.38，P＜0.01）。結(jié)核性胸膜炎患者與健康對照組血清TNF－α濃度比較，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.38，P＜0.01），而同一患者胸腔積液TNF－α濃度明顯要高于血清水平。見表1。

表1 結(jié)核性胸膜炎患者與健康對照組TNF-α濃度比較

3 討 論

TNF-α是一種多肽類物質(zhì)，具有157個氨基酸殘基，為前炎細(xì)胞因子，由單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生，它不僅是一種腫瘤細(xì)胞殺傷因子，而且是機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，其生物學(xué)活性主要有：（1）刺激單核細(xì)胞，激活巨噬細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；（2）上調(diào)黏附因子表達(dá)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化，增強(qiáng)其吞噬功能；（3）上調(diào)機(jī)體T、B淋巴細(xì)胞免疫功能；（4）激活白細(xì)胞介素-8（IL-8）等細(xì)胞因子，形成相互協(xié)調(diào)作用的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。國內(nèi)外有研究表明，適量的TNF-α濃度對保護(hù)機(jī)體是非常必要的，可刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，增強(qiáng)其吞噬結(jié)核桿菌能力，能使原發(fā)性病灶自愈［1－2］。但經(jīng)過國外部分學(xué)者及一定數(shù)量分析表明，過量的TNF-α濃度則可導(dǎo)致組織嚴(yán)重?fù)p傷及干酪樣改變，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、惡病質(zhì)等癥狀，從而使肺結(jié)核病情進(jìn)一步加重［3］。同時(shí)，若局部肺組織缺氧情況下亦可刺激肺泡巨噬細(xì)胞導(dǎo)致TNF-α水平增加。此外，結(jié)核桿菌入侵機(jī)體后造成機(jī)體局部損傷以及其釋放的內(nèi)毒素脂多糖（LPS）除能激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α以外，還釋放白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-8等多種細(xì)胞因子，并一起參與到肺結(jié)核局部免疫反應(yīng)和炎癥發(fā)生。肺結(jié)核活動期時(shí)，結(jié)核感染病灶常引起肺組織較為嚴(yán)重的局部損傷，刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴細(xì)胞釋放高水平的TNF-α、IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子，但過高的 TNF－α、IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子水平又通過各種效應(yīng)途徑激活免疫細(xì)胞，加重局部炎癥反應(yīng)及肺組織損傷，繼而形成一個惡性循環(huán)，使活動性肺結(jié)核病情趨向惡化［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)核性胸膜炎患者胸積液中TNF-α水平明顯要高于惡性胸腔積液［5］?？赡芘c惡性胸腔積液中存在一種TNF-α抑制物有關(guān)，它可以抑制TNF-α活性。它通過抑制TNF－α分泌和釋放或加速其分解，致使胸腔積液中TNF－α活性與含量降低。也有文獻(xiàn)報(bào)道TNF－α可促進(jìn)胸膜間皮細(xì)胞釋放1型纖維蛋白溶酶激活抑制劑（PAI-1），使結(jié)核性胸腔積液的纖維蛋白溶解活性比惡性胸腔積液中的水平明顯降低，從而更易因纖維蛋白沉積導(dǎo)致胸膜增厚［6－7］。本實(shí)驗(yàn)采用ELISA法檢測患者胸腔積液及健康人血清TNF－α水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，TNF-α水平在結(jié)核性胸膜炎患者血清（13.88±2.33，P＜0.01）及胸腔積液（38.38±3.73，P＜0.01）中明顯要高于健康人血清（11.75±2.94），二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外，本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)了250例結(jié)核性胸膜炎患者中，痰涂片陽性和痰涂片陰性患者的TNF－α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而本試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)TNF－α在肺結(jié)核中的表達(dá)強(qiáng)度，肺部伴有空洞結(jié)核性胸膜炎患者中，其TNF－α水平值明顯高于沒有空洞患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8－9］。其中有2例結(jié)核性胸膜炎合并胸腔積液患者因治療欠佳而轉(zhuǎn)化為結(jié)核性膿胸，其TNF－α水平值明顯高于其他患者（t＝44.21），提示病情惡化可使TNF-α水平值進(jìn)一步提升。

由此可見，肺結(jié)核的病情變化與TNF－α有關(guān)，TNF-α在結(jié)核性胸腔積液中具有高水平，肺結(jié)核的患者胸腔積液和外周血中TNF-α水平檢測具有一定意義，可作為診斷及鑒別診斷的一種有效指標(biāo)。

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