李曉春，劉錦濤，俞鵬飛，錢祥

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

姜宏教授為衛(wèi)生部國家臨床重點?？啤K州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任、上海中醫(yī)藥大學(xué)和南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。其師從我國著名骨傷科專家、上海中醫(yī)藥大學(xué)終生教授施杞老師，對上海施氏傷科有較深的研究。特別在運用中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥方面頗有研究與探索。余有幸隨師侍診，受益匪淺。今不惴淺陋，將吾師臨證常用藥對治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗小結(jié)如下，以餮讀者。

1 常用藥對舉例

1.1 黃芪 當(dāng)歸

此藥對出自《補陽還五湯》。黃芪味甘，性微溫，入脾肺經(jīng)。黃芪補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生??；張錫純謂：“黃芪不但補氣，實兼能治大風(fēng)也。又善治肢體痿廢。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，入心、肝脾經(jīng)。當(dāng)歸辛甘溫潤，以甘溫和血，辛溫散寒，為血中氣藥。黃芪性溫升發(fā)，同氣相求以補肝氣，當(dāng)歸性溫液濃，養(yǎng)血柔肝以復(fù)肝氣；黃芪得當(dāng)歸之宣通使氣血各有所歸，當(dāng)歸籍黃芪之升補使氣旺而能血活；二藥并用，一氣一血，氣血兼治，相互促進(jìn)，相輔相成，相得益彰，內(nèi)潤臟腑，外運肌表，補氣生血活血，和血息風(fēng)，補肝調(diào)肝。本藥對中，黃芪益氣固表，行血通痹，氣為血之帥，氣行則血行，當(dāng)歸活血祛瘀，通絡(luò)止痛。二藥配伍可解除腰椎間盤突出引起的痹痙痿證等主要臨床癥狀。

1.2 黃芪 防己

此藥對出自《防己黃芪湯》。防己味苦、辛，性寒，入肺、脾、膀胱經(jīng)。黃芪甘溫補中，補氣升陽，補氣利水，利水消腫；防己苦寒降泄，行經(jīng)脈，通腠理，利九竅，利小便，消水腫。黃芪以益氣升提為主，防己以降泄為要。二藥參合，一升一降，升降皆備，外宣內(nèi)達(dá)，通行諸經(jīng)，降泄不耗正氣，相輔相成，益氣行水，固表除濕，利水消腫之力益彰。此藥對是張仲景《防己黃芪湯》中的主藥，吾師妙用其治療腰椎間盤突出癥，以消除神經(jīng)根水腫及其無菌性炎癥，有如臨床運用脫水劑甘露醇之功效。

1.3 木瓜 威靈仙

此藥對出自導(dǎo)師經(jīng)驗方消髓化核湯[1]。木瓜味酸，性溫。入肝脾經(jīng)。得木瓜之正氣最多，主走肝經(jīng)，舒筋活絡(luò)，有消融髓核之功效，而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用來作為髓核溶解劑用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療[2]。威靈仙味辛咸，性溫，入膀胱經(jīng)。威靈仙能走十二經(jīng)，為祛風(fēng)藥中善走者之一。能祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，消魚骨哽，善治四肢麻木疼痛，對下肢的風(fēng)濕疼痛，效果顯著。其散結(jié)消骨鯁功效推測其對髓核也有一定溶解作用。吾師取其能消能走之特點，共奏消髓化核、舒筋活絡(luò)之功，在臨床上促進(jìn)腰椎間盤突出后的重吸收。

1.4 杜仲 續(xù)斷

杜仲、續(xù)斷伍用，名曰杜仲丸。出自《赤水玄珠》。杜仲味甘，性溫，入肝腎經(jīng)。續(xù)斷味苦，性溫，入肝腎經(jīng)。杜仲補肝腎、強(qiáng)筋骨，善走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中；續(xù)斷補肝腎、強(qiáng)筋骨、通利血脈，在于筋節(jié)氣血之間。杜仲入氣分，能補肝腎而強(qiáng)筋骨，續(xù)斷入血分，既能補益肝腎，又能通行血脈，續(xù)折傷。二藥伍用，其功益彰，增強(qiáng)補肝腎、壯筋骨通血脈的力量。吾師妙用此方治療腰椎間盤突出癥，既取其強(qiáng)壯筋骨，活血消腫之功，又取其培補肝腎，補筋骨，不乏“治未病”之妙義。

1.5 地龍 水蛭

此藥對出自《牽正散》。水蛭，味咸、苦，性平，有小毒。入肝經(jīng)。該品苦降開泄，味咸入血，善破血分瘀滯而消腫，為作用強(qiáng)烈的破血逐瘀藥，主治血瘀重癥。后世張錫純贊此藥：“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也”地龍，性寒，味咸，入肝、脾、膀胱經(jīng)。具有清熱止痙，平肝熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)之功。二藥配伍，通絡(luò)散結(jié)、祛瘀生新，并增強(qiáng)息風(fēng)止痙之力。吾師妙用此方治療腰椎間盤突出癥的“痙證”系列癥狀——如直腿抬高試驗強(qiáng)陽性，腰肌痙攣、腰椎側(cè)彎等。

2 探索現(xiàn)代藥理

黃芪能促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)，這是我們運用其治療腰椎間盤突出引起的根性神經(jīng)痛的理論依據(jù)。黃芪的主要有效成分是黃芪多糖，它對機(jī)體免疫功能有廣泛的調(diào)節(jié)作用[3]。研究表明黃芪多糖促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的機(jī)制并不是藥物對神經(jīng)的直接刺激作用，而是通過作用于免疫系統(tǒng)，進(jìn)而影響復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)來發(fā)揮作用的[4]。因周圍神經(jīng)損傷后免疫系統(tǒng)會發(fā)生巨噬細(xì)胞聚集，淋巴細(xì)胞活化等一系列變化。姜宏教授等通過實驗研究證明黃芪，可增強(qiáng)破裂突出髓核組織吸引活性的T、B淋巴細(xì)胞的作用，通過提高自身免疫效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)腰椎間盤突出后的重吸收[5，6]。當(dāng)歸，擴(kuò)張血管，減少血小板及紅細(xì)胞凝聚，降低血液黏稠度，改善血管通透性及循環(huán)，當(dāng)歸還能顯著促進(jìn)紅細(xì)胞及血紅蛋白的恢復(fù)，具有免疫調(diào)節(jié)作用，當(dāng)歸多糖能促進(jìn)紅細(xì)胞與血紅蛋白形成利于新生血管增長[7]。防己，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏及肌肉松馳作用，能消除自身免疫反應(yīng)，并能使受到炎癥水腫機(jī)械性擠壓和炎癥滲出物化學(xué)性刺激而緊張痙攣的局部肌肉松馳，減輕神經(jīng)根受壓，有利于突出的椎間盤回納[8]。

尊師在臨診中，特別注意木瓜和威靈仙。其中，術(shù)瓜活血化瘀、舒通經(jīng)絡(luò)、祛除風(fēng)寒濕熱，具有抗炎、鎮(zhèn)痛，擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)免役的作用，有減輕炎性反應(yīng)，縮短炎癥期，減輕結(jié)締組織形成，使局部炎癥消退，粘連減輕的作用，從而有利于髓核的還納，消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，從而使腰肌痙攣緩解，疼痛消除[9]。特別是其有效成分提取物木瓜凝乳酶局部注射能夠溶解突出的髓核，并已應(yīng)用于臨床[2]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實杜仲既能激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬活性，增強(qiáng)機(jī)體的非特異免疫功能，又能對遲發(fā)型超敏反應(yīng)起抑制作用，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用；續(xù)斷能提高成骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，促進(jìn)基質(zhì)鈣化。臨床研究也表明，復(fù)方杜仲片能顯著降低腰椎間盤突出患者血清中IL-6濃度和下調(diào)mRNA表達(dá)，抑制炎癥滲出，通過改善微循環(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，抗炎鎮(zhèn)痛來減輕或消除神經(jīng)根的充血、腫脹等炎癥反應(yīng)和消除致痛物質(zhì)，以促進(jìn)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)，使疼痛得以緩解[10]。

3 化裁消髓化核湯，促進(jìn)突出重吸收

尊師在長期的臨床實踐工作中，根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論和腰椎間盤突出后重吸收的現(xiàn)代機(jī)理，繼承施氏傷科“以氣為主、以血為先”的學(xué)術(shù)思想，率先提出腰痛當(dāng)“從痹從痿從痙而論”，并用“消髓化核湯”治療破裂型腰椎間盤突出癥以促進(jìn)其重吸收，并對此進(jìn)行了臨床和實驗研究。尊師以古方《防己黃芪湯》及《補陽還五湯》為底方，并取其意化裁而成獨具特色的“消髓化核湯”（生黃芪20 g、防己10 g、當(dāng)歸10 g、川芎 15 g、白術(shù) 10 g、地龍 10 g、水蛭 6 g、威靈仙10 g、木瓜10 g、白芥子6g），經(jīng)十多年來臨診中廣泛應(yīng)用，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了顯著的療效。防己黃芪湯為《金匱要略》治療氣虛水濕內(nèi)停的方劑，主要為氣虛水停，氣不化津，方中防己長于祛濕，能治水濕停滯之癥，有利水消腫之效。黃芪益氣、健脾固表。而補陽還五湯為清·王清任《醫(yī)林改錯》中治療半身不遂和痿癥的有效方劑。王氏巧妙地把補氣和活血化瘀通絡(luò)的治療法則結(jié)合，使氣行、血行、絡(luò)通，方中重用黃芪大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，川芎、地龍活血祛瘀通絡(luò)，共同起到補氣活血、通絡(luò)祛瘀的作用。另加白芥子祛皮里膜外之痰，利痰瘀吸收。木瓜在臨床上治療椎間盤突出癥方面已經(jīng)應(yīng)用比較廣泛。兩方化裁合用，起到益氣、逐瘀、利水、消核的功效，并能促進(jìn)突出物的重吸收。

4 典型病例介紹

患者，男33歲，IT行業(yè)，因腰部疼痛向左下肢牽痛伴活動受限2月，于2007-08來我院骨科就診，患者無明顯外傷史，以往未予特殊治療。查體：脊柱生理弧度變直，L5-S1左椎旁壓痛、叩痛，并向左下肢放射；直腿抬高試驗左45°右60°左側(cè)跟腱反射明顯減弱，左下肢肌力正常；右下肢跟腱反射、肌力正常，馬鞍區(qū)感覺無明顯異常，JOA評分16分。MRI示：在L5-S1平面可見一巨大型腰椎間盤突出（圖1-2），患者拒絕手術(shù)治療。予口服美洛昔康7.5 mg qd 14 d，同時用消髓化核湯加減治療5月，患者癥狀逐漸緩解至消失。2009-03再次來我院復(fù)查時，已無明顯不適，JOA評分29分。復(fù)查MRI顯示：L5-S1椎間盤突出已經(jīng)消失 。（圖3-4）

（圖1）

（圖2）

（圖3）

（圖4）

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