陳濤，余潤澤，彭俊才，章杰斌

（安徽省第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230041）

隨著科技的發(fā)展和人民生活水平的提高，脊柱暴力骨折的發(fā)生率越來越高10，而隨之出現(xiàn)的脊柱骨折的手術(shù)量也增加，脊柱骨折愈合后，手術(shù)使用的釘棒內(nèi)置物往往需要取出。2010-06-2011-06，我科在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用微創(chuàng)取脊柱釘棒內(nèi)固定，并對(duì)兩種方法術(shù)后胸腰部的疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，特報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010-06-2011-06，我科收治的胸腰椎骨折傳統(tǒng)釘棒內(nèi)固定術(shù)后的48名患者中，20例患者采用微創(chuàng)取出脊柱內(nèi)固定裝置，28例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)（開放組）。微創(chuàng)組男13例，女7例；年齡28～54歲，平均41.9歲；受傷至本次手術(shù)時(shí)間6～18月，平均11.8月；普通組男 21例，女 7例；年齡 34～61歲，平均 44.5歲；受傷至本次手術(shù)時(shí)間7～16月，平均11.4月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組采用全身麻醉，取俯臥位，胸部和髖部放置軟墊。常規(guī)消毒鋪巾，沿原切口切開皮膚及皮下組織，電凝止血，沿皮下向兩側(cè)游離皮膚，用手深壓肌肉組織定位釘尾位置，在釘尾處取1 cm小切口分離肌肉組織容納取釘器械，剝離器牽拉，止血鉗分離至釘尾部，顯露釘尾，取釘器械逐一取下釘帽，在最上方釘尾部適當(dāng)向上延長切口顯露連接棒的上端，兩把庫克鉗鉗夾連接棒的上端牽拉出連接棒。然后再用取釘器械逐一取下椎弓根螺釘。有橫連的在一側(cè)螺帽處牽出橫連。術(shù)后反復(fù)沖洗傷口，微創(chuàng)孔處縫合一針，最后直接縫合皮膚。

1.2.2 傳統(tǒng)組采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾沿原切口切開皮膚，皮下組織及深筋膜，疤痕組織，棘上韌帶，向兩側(cè)剝離肌肉組織至椎板處，再向兩側(cè)剝離至釘棒處，橫行切斷部分椎旁肌肉方可顯露釘尾橫連及連接棒，沿著釘棒剝離肌肉組織，向兩側(cè)牽拉，配套器械逐一取下釘帽，橫連，連接棒及椎弓根螺釘，沖洗傷口，視出血情況放置引流，逐層縫合傷口。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照VAS評(píng)分分別記錄2組患者術(shù)后1，3，7，14，30 d 疼痛評(píng)分的變化情況。術(shù)后 3 月時(shí)采用改良的Macnab評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者腰背部疼痛進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

各組計(jì)量數(shù)據(jù)采用±S表示，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)推斷采用優(yōu)良率及卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均11.8個(gè)月，分別記錄2組患者術(shù)后1 d，3 d，7 d，14 d，30 d腰背部疼痛的VAS評(píng)分，通過比較發(fā)現(xiàn)，2組的 VAS評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05）。在術(shù)后一月內(nèi)的各個(gè)時(shí)間段，傳統(tǒng)法取釘棒內(nèi)固定而產(chǎn)生的腰背部疼痛都明顯高于微創(chuàng)法，見表1。術(shù)后3月時(shí)2組患者腰背部的疼痛采用改良的Macnab評(píng)估方法進(jìn)行比較，微創(chuàng)法優(yōu)9例，良7例，可2例，優(yōu)良率85.0%；傳統(tǒng)法優(yōu)11例，良7例，可5例，優(yōu)良率64.3%。見表2。

典型病例

表1 術(shù)后不同時(shí)間2組VAS評(píng)分比較

表2 術(shù)后3月改良Macnab療效評(píng)定（例）

3 討論

脊柱周圍有兩組肌肉群，一組是淺表的、跨越多個(gè)節(jié)段的整體運(yùn)動(dòng)肌，如豎脊肌、腹內(nèi)外斜肌，這類肌肉的收縮力較大，主要產(chǎn)生軀干的運(yùn)動(dòng)；另一組是深層的緊靠椎體周圍，跨越1個(gè)或2個(gè)節(jié)段的局部穩(wěn)定肌，如腹橫?。ㄍㄟ^胸腰筋膜和腰椎橫突相連）、多裂肌等，這類肌肉收縮力小，通常不產(chǎn)生軀干運(yùn)動(dòng)，其功能在于固定相鄰的椎體，增加脊柱節(jié)段間的穩(wěn)定性。如果局部穩(wěn)定肌功能不良，脊椎節(jié)段間的穩(wěn)定性就會(huì)降低，椎體間會(huì)產(chǎn)生異常的活動(dòng)，就容易導(dǎo)致腰部受傷、椎間盤變性、肌肉功能下降，從而引發(fā)腰痛。另外，炎性介質(zhì)還可使血管擴(kuò)張、組織水腫，導(dǎo)致疼痛效應(yīng)感受器敏感度增加，從而產(chǎn)生痛覺過敏。脊柱內(nèi)固定手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，傳統(tǒng)的內(nèi)固定取出術(shù)需要廣泛游離椎旁骶棘肌群至橫突外側(cè)緣。有時(shí)還需要大范圍的皮下游離，若術(shù)后引流不充分，必然會(huì)造成皮下形成較大血腫。血腫是細(xì)菌感染的良好培養(yǎng)基，無疑增加了感染的機(jī)會(huì)，感染及血腫急性破裂都可導(dǎo)致腰背部疼痛的發(fā)生。血腫壓迫周圍神經(jīng)及術(shù)中手術(shù)操作損傷腰背部周圍神經(jīng)，還可引發(fā)腰背部疼痛或感覺異常。傳統(tǒng)法取脊柱內(nèi)固定術(shù)中常用電刀進(jìn)行皮下游離和止血，皮下脂肪組織在電刀的燒灼下液化、肌肉長時(shí)間的牽拉、骶脊肌的水腫、滲出增加，切口較長，易發(fā)生引流不暢，并且容易出現(xiàn)急性感染。都可增加患者術(shù)后腰背部的疼痛的發(fā)生。傷口瘢痕粘連產(chǎn)生的壓迫、術(shù)后失去內(nèi)固定，背部肌肉張力增加所致的腰背肌的勞損或鄰近節(jié)段的退變都可引起術(shù)后腰背部的疼痛。脊柱手術(shù)術(shù)后的腰背痛是手術(shù)損傷及手術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)敏感化的結(jié)果。與手術(shù)有關(guān)的瘢痕粘連也可以引起脊神經(jīng)后支綜合征、骶棘肌炎等。而瘢痕粘連所引起脊神經(jīng)后支損傷癥狀多在3～6周以上出現(xiàn)。神經(jīng)缺血性損傷對(duì)神經(jīng)功能的影響超過神經(jīng)受到壓迫本身，術(shù)后1月內(nèi)，瘢痕的增加和變硬、患者活動(dòng)量的增加及椎體間產(chǎn)生的異常活動(dòng)，都容易導(dǎo)致腰部受傷、椎間盤變性、肌肉功能下降，從而引發(fā)腰背部的疼痛。

微創(chuàng)法可以減少對(duì)脊柱周圍肌肉群的二次損傷，較少的手術(shù)創(chuàng)傷等可降低腰背部炎性介質(zhì)的釋放，使患者腰背部產(chǎn)生疼痛的感覺減少。術(shù)中在釘尾處縱行開口，牽開后僅能容納釘尾大小，取棒也是利用釘棒的小切口抽出，術(shù)中出血很少，減少了因血腫出現(xiàn)感染，局部壓迫或組織水腫引起的腰背痛的機(jī)率。傳統(tǒng)法需向兩側(cè)剝離肌肉組織至椎板處，再向兩側(cè)剝離至釘棒處，橫行切斷部分椎旁肌肉方可顯露釘尾橫連及連接棒，沿著釘棒剝離肌肉組織，向兩側(cè)牽拉，使損傷過的椎旁肌肉再次受到傷害，并且即使釘棒內(nèi)固定手術(shù)時(shí)沒有損傷到脊神經(jīng)后支，在二次取內(nèi)固定時(shí)大范圍的剝離仍可能將其損傷，從而引起胸腰部的疼痛，而微創(chuàng)方式則可避免這些損傷，微創(chuàng)方式對(duì)椎旁肌肉及周圍組織的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)方式，并且出血、滲出及炎性介質(zhì)都比較少，因此在術(shù)后胸腰部的疼痛上微創(chuàng)方式明顯低于傳統(tǒng)方式。

術(shù)后腰背部疼痛是脊柱手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥，采用微創(chuàng)法進(jìn)行脊柱內(nèi)固定手術(shù)對(duì)術(shù)者及醫(yī)院的條件要求較高，往往不能廣泛推廣，但取脊柱內(nèi)固定時(shí)推薦使用微創(chuàng)法，因?yàn)檫@種方法不但容易掌握，而且無需特殊器械，還可降低患者術(shù)后胸腰部疼痛的發(fā)生率。因此值得大家推廣。

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