陳濤，余潤澤，彭俊才，章杰斌

（安徽省第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230041）

隨著科技的發(fā)展和人民生活水平的提高，脊柱暴力骨折的發(fā)生率越來越高10，而隨之出現(xiàn)的脊柱骨折的手術量也增加，脊柱骨折愈合后，手術使用的釘棒內(nèi)置物往往需要取出。2010-06-2011-06，我科在傳統(tǒng)手術的基礎上進行改進，采用微創(chuàng)取脊柱釘棒內(nèi)固定，并對兩種方法術后胸腰部的疼痛評分進行比較，特報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010-06-2011-06，我科收治的胸腰椎骨折傳統(tǒng)釘棒內(nèi)固定術后的48名患者中，20例患者采用微創(chuàng)取出脊柱內(nèi)固定裝置，28例采用傳統(tǒng)開放手術（開放組）。微創(chuàng)組男13例，女7例；年齡28～54歲，平均41.9歲；受傷至本次手術時間6～18月，平均11.8月；普通組男 21例，女 7例；年齡 34～61歲，平均 44.5歲；受傷至本次手術時間7～16月，平均11.4月。

1.2 手術方法

1.2.1 微創(chuàng)組采用全身麻醉，取俯臥位，胸部和髖部放置軟墊。常規(guī)消毒鋪巾，沿原切口切開皮膚及皮下組織，電凝止血，沿皮下向兩側(cè)游離皮膚，用手深壓肌肉組織定位釘尾位置，在釘尾處取1 cm小切口分離肌肉組織容納取釘器械，剝離器牽拉，止血鉗分離至釘尾部，顯露釘尾，取釘器械逐一取下釘帽，在最上方釘尾部適當向上延長切口顯露連接棒的上端，兩把庫克鉗鉗夾連接棒的上端牽拉出連接棒。然后再用取釘器械逐一取下椎弓根螺釘。有橫連的在一側(cè)螺帽處牽出橫連。術后反復沖洗傷口，微創(chuàng)孔處縫合一針，最后直接縫合皮膚。

1.2.2 傳統(tǒng)組采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾沿原切口切開皮膚，皮下組織及深筋膜，疤痕組織，棘上韌帶，向兩側(cè)剝離肌肉組織至椎板處，再向兩側(cè)剝離至釘棒處，橫行切斷部分椎旁肌肉方可顯露釘尾橫連及連接棒，沿著釘棒剝離肌肉組織，向兩側(cè)牽拉，配套器械逐一取下釘帽，橫連，連接棒及椎弓根螺釘，沖洗傷口，視出血情況放置引流，逐層縫合傷口。

1.3 評定標準

按照VAS評分分別記錄2組患者術后1，3，7，14，30 d 疼痛評分的變化情況。術后 3 月時采用改良的Macnab評估標準對患者腰背部疼痛進行評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

各組計量數(shù)據(jù)采用±S表示，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計推斷采用優(yōu)良率及卡方檢驗，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

48例患者均得到隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均11.8個月，分別記錄2組患者術后1 d，3 d，7 d，14 d，30 d腰背部疼痛的VAS評分，通過比較發(fā)現(xiàn)，2組的 VAS評分有顯著性差異（P＜0.05）。在術后一月內(nèi)的各個時間段，傳統(tǒng)法取釘棒內(nèi)固定而產(chǎn)生的腰背部疼痛都明顯高于微創(chuàng)法，見表1。術后3月時2組患者腰背部的疼痛采用改良的Macnab評估方法進行比較，微創(chuàng)法優(yōu)9例，良7例，可2例，優(yōu)良率85.0%；傳統(tǒng)法優(yōu)11例，良7例，可5例，優(yōu)良率64.3%。見表2。

典型病例

表1 術后不同時間2組VAS評分比較

表2 術后3月改良Macnab療效評定（例）

3 討論

脊柱周圍有兩組肌肉群，一組是淺表的、跨越多個節(jié)段的整體運動肌，如豎脊肌、腹內(nèi)外斜肌，這類肌肉的收縮力較大，主要產(chǎn)生軀干的運動；另一組是深層的緊靠椎體周圍，跨越1個或2個節(jié)段的局部穩(wěn)定肌，如腹橫?。ㄍㄟ^胸腰筋膜和腰椎橫突相連）、多裂肌等，這類肌肉收縮力小，通常不產(chǎn)生軀干運動，其功能在于固定相鄰的椎體，增加脊柱節(jié)段間的穩(wěn)定性。如果局部穩(wěn)定肌功能不良，脊椎節(jié)段間的穩(wěn)定性就會降低，椎體間會產(chǎn)生異常的活動，就容易導致腰部受傷、椎間盤變性、肌肉功能下降，從而引發(fā)腰痛。另外，炎性介質(zhì)還可使血管擴張、組織水腫，導致疼痛效應感受器敏感度增加，從而產(chǎn)生痛覺過敏。脊柱內(nèi)固定手術產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，傳統(tǒng)的內(nèi)固定取出術需要廣泛游離椎旁骶棘肌群至橫突外側(cè)緣。有時還需要大范圍的皮下游離，若術后引流不充分，必然會造成皮下形成較大血腫。血腫是細菌感染的良好培養(yǎng)基，無疑增加了感染的機會，感染及血腫急性破裂都可導致腰背部疼痛的發(fā)生。血腫壓迫周圍神經(jīng)及術中手術操作損傷腰背部周圍神經(jīng)，還可引發(fā)腰背部疼痛或感覺異常。傳統(tǒng)法取脊柱內(nèi)固定術中常用電刀進行皮下游離和止血，皮下脂肪組織在電刀的燒灼下液化、肌肉長時間的牽拉、骶脊肌的水腫、滲出增加，切口較長，易發(fā)生引流不暢，并且容易出現(xiàn)急性感染。都可增加患者術后腰背部的疼痛的發(fā)生。傷口瘢痕粘連產(chǎn)生的壓迫、術后失去內(nèi)固定，背部肌肉張力增加所致的腰背肌的勞損或鄰近節(jié)段的退變都可引起術后腰背部的疼痛。脊柱手術術后的腰背痛是手術損傷及手術后炎癥反應導致外周和中樞神經(jīng)敏感化的結(jié)果。與手術有關的瘢痕粘連也可以引起脊神經(jīng)后支綜合征、骶棘肌炎等。而瘢痕粘連所引起脊神經(jīng)后支損傷癥狀多在3～6周以上出現(xiàn)。神經(jīng)缺血性損傷對神經(jīng)功能的影響超過神經(jīng)受到壓迫本身，術后1月內(nèi)，瘢痕的增加和變硬、患者活動量的增加及椎體間產(chǎn)生的異常活動，都容易導致腰部受傷、椎間盤變性、肌肉功能下降，從而引發(fā)腰背部的疼痛。

微創(chuàng)法可以減少對脊柱周圍肌肉群的二次損傷，較少的手術創(chuàng)傷等可降低腰背部炎性介質(zhì)的釋放，使患者腰背部產(chǎn)生疼痛的感覺減少。術中在釘尾處縱行開口，牽開后僅能容納釘尾大小，取棒也是利用釘棒的小切口抽出，術中出血很少，減少了因血腫出現(xiàn)感染，局部壓迫或組織水腫引起的腰背痛的機率。傳統(tǒng)法需向兩側(cè)剝離肌肉組織至椎板處，再向兩側(cè)剝離至釘棒處，橫行切斷部分椎旁肌肉方可顯露釘尾橫連及連接棒，沿著釘棒剝離肌肉組織，向兩側(cè)牽拉，使損傷過的椎旁肌肉再次受到傷害，并且即使釘棒內(nèi)固定手術時沒有損傷到脊神經(jīng)后支，在二次取內(nèi)固定時大范圍的剝離仍可能將其損傷，從而引起胸腰部的疼痛，而微創(chuàng)方式則可避免這些損傷，微創(chuàng)方式對椎旁肌肉及周圍組織的損傷遠遠低于傳統(tǒng)方式，并且出血、滲出及炎性介質(zhì)都比較少，因此在術后胸腰部的疼痛上微創(chuàng)方式明顯低于傳統(tǒng)方式。

術后腰背部疼痛是脊柱手術最常見的術后并發(fā)癥，采用微創(chuàng)法進行脊柱內(nèi)固定手術對術者及醫(yī)院的條件要求較高，往往不能廣泛推廣，但取脊柱內(nèi)固定時推薦使用微創(chuàng)法，因為這種方法不但容易掌握，而且無需特殊器械，還可降低患者術后胸腰部疼痛的發(fā)生率。因此值得大家推廣。

[1]Wang H，Zhang Y，Xiang Q，et al.Epidemiology of traumatic spinalfractures：experience from medical university affiliated hospitals in Chongqing，China，2001-2010[J].J Neurosurg Spine，2012，14.

[2]RahmMD，Hall BB.Adjacent segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation：a retrospective study[J].J Spinal Disord，1996，9：392.

[3]SOLCA M.Acute pain management：unmet needs and new advances in pain management[J].Eur J Anaesthesiol Suppl，2002，25（1）：3-10.

[4]DePalma MJ，Ketchum JM，Saullo T.What is the source of chronic low back pain and does age play a role[J].Pain Med，2011，12（2）：224-233.

[5]Ward SR，Kim CW，Eng CM，et al.Architectural analysis and intraoperative measurements demonstrate the unique design of the multifidusmuscle for lumbar sp ine stability[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91：176-185.

[6]Rossini M，Viapiana O，Gatti D，et al.Capacitively coupled electric field for pain relief in patients with vertebral fractures and chronic pain[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（3）：735-740.

[7]Tsao H，Hodges PW.Immediate changes in feed forward postural adjustments following voluntary motor training[J].Exp B rain Res，2007，181：537-546.

[8]Bradl I，Men F，Scholle HC，et al.Back muscle activation pattern and spectrum in defined load situations[J].Pathophysiology，2005，12：275-280.

[9]Van Middelkoop M，Rubinstein SM，Kuijpers T，et al.A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain[J].Eur Spine J，2011，20（1）：19-39.

[10]Federico D，Michele C，Stefania P，et al.Minimal invasive percutaneous fixation of thoracic and lumbar spine fractures[J].Minim Invasive Surg,2012,141032.

[11]Banczerowski P，Veres R，Vajda J.New minimally invasive surgical techniques in spinal surgery[J].Ideggyogy Sz，2012，65（5-6）：169-180.