高劍銳，許宏俊，吳昭峰

（江蘇無(wú)錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)的上肢創(chuàng)傷，多為直接暴力引起。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Tossy分類法：TossyⅠ、Ⅱ型給予保守治療，一般預(yù)后尚好。TossyⅢ型由于肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，多主張手術(shù)治療。鎖骨遠(yuǎn)端的骨折，由于上肢重力及肌肉的牽拉，多有明顯移位。兩者均適合于鎖骨鉤鋼板治療，其有操作簡(jiǎn)單、固定牢固，可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。自2008-01-2010-01間，我科采用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位15例和鎖骨遠(yuǎn)端骨折17例，現(xiàn)分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-01-2010-01骨科收治的患者，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位15例和鎖骨遠(yuǎn)端骨折17例，男性18例，女性14例；年齡20～60歲，平均（35±5）歲。右側(cè)損傷20例，左側(cè)損傷12例，均為單側(cè)。受傷至手術(shù)時(shí)間2-5 d。全部為閉合損傷，均行切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患側(cè)頸叢+臂叢麻醉或全麻，患者取患側(cè)墊高的仰臥位，取肩鎖關(guān)節(jié)做橫弧形切口，長(zhǎng)約7 cm左右，切口稍偏肩鎖關(guān)節(jié)后方，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨的遠(yuǎn)端。清除瘀血塊，骨折復(fù)位，用適量長(zhǎng)度的鎖骨鉤鋼板從肩鎖關(guān)節(jié)的后下方插入肩峰下，按壓鋼板，肩鎖關(guān)節(jié)或鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位后，螺絲釘固定鋼板；修補(bǔ)肩鎖韌帶后，徹底止血后，反復(fù)沖洗傷口后，依次縫合皮下、皮膚。

1.3 術(shù)后處理及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后以三角巾懸吊保護(hù)患肢7 d，術(shù)后3 d開(kāi)始適當(dāng)活動(dòng)，3周后開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。以患處疼痛緩解，拍攝X片顯示骨折愈合做為評(píng)價(jià)點(diǎn)，采用Constant and Murley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS l2.0軟件進(jìn)行分析，用患者的患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者進(jìn)行隨訪5～12個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月，內(nèi)固定均無(wú)松動(dòng)及斷裂，骨折均愈合，肩鎖關(guān)節(jié)脫位得到糾正。用患者的患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)的評(píng)分（76.4±8.5），健側(cè)的評(píng)分 99.5±0.5（P＜0.05），說(shuō)明鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折，患側(cè)與健側(cè)按Constant and Murley方法評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)的功能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折為常見(jiàn)的肩部損傷.損傷的原因主要為上肢內(nèi)收時(shí)肩峰受到直接暴力引起，Ⅲ度的肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端的骨折，保守治療難以復(fù)位或有效固定，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)節(jié)功能障礙，目前多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能1。鎖骨鉤鋼板是專門用來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折?？珊芎玫鼐S持肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定。Tan H[2]等認(rèn)為鎖骨鉤板固定術(shù)是一個(gè)有效治療方法，能很好的改善患肢的功能，但需要很好的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組對(duì)照研究顯示，用鎖骨鉤治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折，內(nèi)固定均無(wú)松動(dòng)及斷裂，骨折均愈合，肩鎖關(guān)節(jié)脫位得到糾正。說(shuō)明該治療方法對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折是有效治療方法，但對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能我們做橫向?qū)φ昭芯匡@示，術(shù)后用患者的患側(cè)與健側(cè)對(duì)比P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，主要表現(xiàn)在肩部疼痛及異物感，關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍的減少。32例患者有25例出現(xiàn)肩部的異物感及疼痛。外展時(shí)癥狀明顯。有18例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減少。如果取出內(nèi)固定后，關(guān)節(jié)功能是否能恢復(fù)呢？韓綱等[3]就內(nèi)固定取出前后的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行縱向比較，結(jié)果顯示內(nèi)固定取出后關(guān)節(jié)功能明顯改善（P＜0.05）。分析患側(cè)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙主要是一下幾點(diǎn)：（1）內(nèi)固定的選擇，目前的鎖骨鉤鋼板基本原理相同，但不同廠家生產(chǎn)的鋼板的厚度，鉤型部的長(zhǎng)短不同，過(guò)厚的鋼板其異物感較明顯，鉤型部較長(zhǎng)的鋼板，鉤形部過(guò)長(zhǎng)突出于皮下，刺激皮膚引起疼痛。（2）鎖骨鉤鋼板的固定有一定的微動(dòng)，可以在微動(dòng)處產(chǎn)生滑囊，滑囊的炎癥可以引起疼痛。（3）手術(shù)技巧的原因引起的關(guān)節(jié)功能的障礙。術(shù)中鎖骨遠(yuǎn)端顯露不清，尖鉤自斷端插入或尖鉤誤插入肩鎖關(guān)節(jié)。該手術(shù)應(yīng)從肩鎖關(guān)節(jié)平面后緣插入尖峰下，若從肩鎖關(guān)節(jié)插入可以造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，若鋼板太偏前造成肩峰下撞擊4，關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，也影響肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的修復(fù)。（4）外傷可以引起肩周炎。肩周組織的粘連影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后因疼痛而缺乏功能鍛煉，同樣可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的障礙。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，促使患者早期功能鍛煉。待骨折愈合、韌帶修復(fù)后早期取出內(nèi)固定，減少異物的刺激及滑囊炎原因引起的疼痛。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折，能使脫位復(fù)位，韌帶修復(fù)后維持原位；能保證鎖骨遠(yuǎn)端骨折牢固固定，促進(jìn)骨折愈合，是非常實(shí)用的方法。該手術(shù)因多種原因會(huì)影響關(guān)節(jié)功能，但內(nèi)固定物早期取出后，關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)。建議提高手術(shù)技巧，術(shù)后盡早取出內(nèi)固定，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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